А к т проверки жилищных условий заявителя

А К Т
ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ
Населенный пункт ………………………………………………………… «………..» ……………………………….20…….г.

(город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе ........................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

проверила жилищные условия гр. …………………………………………………………………

(фамилия, имя, отчество)

…………………………………………………………проживающего в доме № ………корпус № …………….

кв.№ …………ул. ……………………………………………, и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме ………………………………………………………………….

(жилищно - строительного кооператива,
……………………………………………………………………………………………………………………………….

на праве личной собственности, социального найма и др.).

Состоит из ………………комнат общей площадью …………………………………………….кв. метров.

Комнаты (дом)……………………………… ……Комнаты………………………………………………….

(изолированные, смежные)(каменный, крупнопан., деревян., ветхий, аварийн.)

Квартира ……………………………………………………………………………..…

(отдельная, коммунальная, ветхий, аварийный)

2. Благоустройство квартиры (дома) (жилого помещения) ……………………………………………..

(водопровод, канализация,

………………………………………………………………………………………………………………………………

горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

3. …………………………………………………………………………………наниматель жилого помещения,

(фамилия, имя, отчество)

член жилищно – строительного кооператива, собственник дома (нужное подчеркнуть).

4. На данной площади зарегистрированы:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживают в данном населенном пункте	Когда прописаны в данном помещении. Постоянно или временно	Место работы Должность
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

5. Дополнительные данные о семье заявителя ……………………………………………………………..

(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.)
6. Заключение комиссии ………………………………………………………………………………………...

_________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Подписи членов комиссии ........................................................

……………………………………..

……………………………………..

……………………………….…….

………………………………………

М.П. ………………………………………

( подпись)
Подпись заявителя ………………………………………………