скачать doc
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИСТОРИЯ РОДОВ
Шараповой Гузель Вакилевны
Куратор: студентка 4 курса лечебного
факультета БГМУ, группы Л-402в
Басырова Дина Тимерхановна
г. Уфа – 2004 год
Паспортная часть
Ф.И.О.: Шарапова Гузель Вакилевна
Возраст: 26 лет (дата рождения – 4 сентября 1977 года)
Национальность: татарка
Профессия, место работы (учёбы), должность: библиотекарь
Место жительства: РБ, г. Уфа, ул. Зорге, дом 13А, кв. 29
Дата и время поступления в клинику: 7 июля 2004 года 0500 ч
Диагноз при поступлении: Беременность 41 недель. Головное предлежание. Предвестники родов (I-го периода).
Нефропатия I ст. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода.
Клинический диагноз: Беременность 41 недель. Срочные роды в ПВЗП.
Нефропатия I ст. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода.
Санитарная обработка рожениц:
Роженица при поступлении в родильный дом прошла санитарную обработку согласно приказам МЗ СССР №55 от 09.01.86 г. «Об организации работы родильных домов (отделений)», №345 «О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».
Анамнез
Жалобы при поступлении.
На момент поступления предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, на ноющие боли в области поясницы, на слабость.
История жизни (anamnesis vitae)
Родилась 4 сентября 1977 года в Уфе, в семье простых рабочих первым по счёту ребёнком. Родилась она в срок, беременность матери и роды протекали нормально. Росла и развивалась в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. Детство провела в условиях обычной городской квартиры города Уфы. С 6 лет пошла в школу, окончила 11 классов школы. После школы в 17 лет поступила в УТИС.
Работает библиотекарем. Своё денежно-материальное состояние оценивает как достаточное.
В настоящий момент находится замужем.
В настоящий момент бытовые условия удовлетворительные, проживает в двухкомнатной квартире с мужем. Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, тёплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются. В зонах экологических бедствий не пребывала.
Питается регулярно, полноценно. Принимает пищу в течение 10-20 минут 3-4 раза в день, старается принимать пищу в одно и то же время. Пищу пережёвывает хорошо. Пища, по словам больной качественная, полноценная, разнообразная. Из витаминных препаратов принимает Матерну. Пищевые добавки не принимает. Количество употребляемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки). Одежду и обувь старается носить по сезону. Гигиенические нормы соблюдает всегда.
Не курит. Алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
Ранее больничный лист не открывала. Инвалидности не имеет.
Наследственность.
Туберкулез, алкоголизм, раковые заболевания у родителей отрицает. Наличие других заболеваний, передающихся по наследству у себя и у своих родственников отрицает.
Перенесенные общие заболевания.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп. Из операций перенесла аппендоэктомию в 1995 году. Рана зажила первичным натяжением. Послеоперационный период без осложнений. Туберкулезом, желтухой, венерическими заболеваниями не болела. Контузии, нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.
Аллергологический анамнез.
Непереносимость пищевых продуктов, вакцин и сывороток отрицает. Каких-либо аллергических реакций у себя не отмечает.
Менструальная функция.
Менархе в 13 лет. Месячные регулярные, установились через 2 года. Менструации длятся по 4 дня с интервалом в 28 дней. Безболезненные. Количество теряемой крови умеренное.
Половая жизнь.
Половой жизнью живёт с 16 лет. Брак зарегистрирован, первый по счёту. Мужу 29 лет. Здоров.
Перенесенные гинекологические заболевания.
Аднексит в 1999 году. После лечения наступило выздоровление.
Детородная функция.
Ранее беременностей не было.
Течение настоящей беременности.
Дата последней менструации 24 сентября 2004 года. Течение первой и второй половин беременности без осложнений. Дату первого движения плода не помнит. Обратилась в женскую консультацию на 15 неделе беременности. Женскую консультацию всего посетила 12 раз.
АД: 120/80 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях
Группа крови : 0(I)
Rh: +
Наличие анти-резус антител: отрицательно.
Реакция Вассермана (от 30 июня 2004 г.): отрицательно.
Антитела к ВИЧ (от 30 июня 2004 г.): не найдены.
Дородовой отпуск предоставлен 1 апреля 2004 года.
III. Объективное исследование
Общее исследование.
Общий осмотр (inspectio)
Температура тела 36,6 0С
Общий вид:
Состояние роженицы удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост - 165 см, масса тела – 70 кг. Осанка не нарушена. Походка плавная, ровная. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.
Кожные покровы:
Кожные покровы нормальной окраски, чистые, нормальной влажности. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Лицо, белая линия живота, соски и околососковые кружки пигментированы. На коже живота имеются полосы беременности.
Подкожная жировая клетчатка:
Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 2 см), распределён равномерно. Отёков нет.
Лимфатическая система:
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система: Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система:
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Исследование суставов:
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Система органов дыхания
Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос не громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют. Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV рёбер спереди: при спокойном дыхании – 89 см, при максимальном вдохе – 95 см, при максимальном выдохе – 88 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 7 см.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия:
Справа Слева
В
ерхняя граница лёгких:высота стояния верхушек спереди 3 см выше уровня 3,5 см выше уровня
ключицы ключицы
в
ысота стояния верхушек сзади На уровне остистого 0,5 см выше уровня
отростка VII шейного остистого отростка позвонка VII шейного позвонка
Н
ижняя граница лёгких:по окологрудинной линии IV межреберье ------
по срединноключичной линии V ребро ------
по передней подмышечной линии VI ребро VI ребро
по средней подмышечной линии VII ребро VII ребро
по задней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
по лопаточной линии IX ребро IХ ребро
по околопозвоночной линии Остистый отросток X Остистый отросток X
грудного позвонка грудного позвонка
Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева - 5,5 см.
Суммарная подвижность нижних краёв лёгких:
по среднеключичной линии справа ±1 = 2 см
по средней подмышечной линии справа ±2 = 4 см, слева ±2 = 4 см
по лопаточной линии справа ±1 = 2 см, слева ±1 = 2 см
При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения
Жалоб нет.
При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий.
Грудная клетка в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см медиальнее от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный.
Сердечный толчок отсутствует.
Пульсации в эпигастральной области нет.
Границы относительной тупости сердца:
правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье; левая – на 1,5 см медиальнее от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Поперечник относительной тупости сердца: 3+8=11 см конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины; левая – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5,5 см.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.
Тоны сердца ясные. Частота сердечных сокращений – 78 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Жалоб на сосуды нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, со слабоэластичными тонкими стенками. Поверхностные вены нижних конечностей расширены, постозности нет.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 78 в минуту, слабого наполнения, умеренно напряжённый, малой величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.
При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) – 135/95 мм рт.ст., при осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Система органов пищеварения
Жалоб нет. Аппетит не нарушен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 1700 мл воды). Пищу старается прожёвывать хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает один раз в два дня. Испражнения оформленной консистенции, тёмно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозных зубов нет.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, суховат, слегка обложен белым налётом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2-3 мм выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. На коже живота имеются полосы беременности. Окружность живота на уровне пупка – 96 см. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:
Сигмовидная, слепая, восходящая и нисходящая ободочные, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, большая и малая кривизна желудка не пальпируются из-за наличия увеличенной матки.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.
При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.
Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости.
Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой среднеключичной линии – VI ребро; по правой окологрудинной линии – V межреберье.
Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – Х ребро; по правой среднеключичной линии – край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.
Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7см.
Печень пальпируется по краю рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси – отрицательные.
Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.
Селезёнка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Система мочевыделения
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Система половых органов
Жалоб нет. Половая функция не нарушена.
Тип оволосения женский. Волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе в лобковой области развит умеренно. Голос высокий. Молочные железы мягкие, увеличены, симметричны, без деформаций, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Осмотр наружных половых органов не проводился.
Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 37 см.
Нервная система и органы чувств
Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон не нарушен из-за ночных болей в области живота. Самочувствие после пробуждения хорошее.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм белый, не стойкий.
Специальное акушерское исследование.
Размеры таза:
Distantia spinarum 25 см
Distantia cristarum 27 см
Distantia trochanterica 30 см
Conjugata externa 20 см
Conjugata diagonalis 12 см
Conjugata vera 11 см
Крестцовый ромб:
Продольная диагональ 12,5 см
Поперечная диагональ 13 см
Индекс Соловьёва 13 см.
Окружность живота 96 см, высота стояния дна матки над лоном 39 см.
Наружное акушерское исследование.
Первый приём (определение высоты стояния дна матки). Дно матки находится на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком.
Второй приём (определение позиции плода). Спинка обращена к левой стороне матки – I позиция.
Третий приём (определение характера предлежащей части и её отношение к малому тазу). Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз.
Четвёртый приём (определение места нахождения предлежащей части). Головка находится во входе в малый таз малым сегментом.
Длина плода 50 см. Прямой размер головки равен 11,5 см. Предполагаемая масса тела ребёнка по Джексону:
mплода= (высота стояния дна матки - 11) * 155 = (39 – 11) * 155 = 4340 г.
По Жорданну:
mплода= (высота стояния дна матки * окружность живота) = 39 * 94 = 4290 г.
По Ланковицу:
mплода= (высота стояния дна матки + окружность живота + масса тела беременной + рост беременной) * 10 = (39 + 94 + 63,6 + 170) * 10 = 3566 г.
По Якубовой:
mплода= (высота стояния дна матки + окружность живота) / 4 * 100 = (39 + 94) /4 * 100 = 3325 г.
Сердцебиение плода: частота сердечных сокращений 138 ударов в минуту, тоны сердца ритмичны, приглушены, выслушиваются на левой стороне матки.
Родовая деятельность началась в 430 ч. 7 июля 2004 года. Воды отошли в 1330 ч. 7 июля 2004 года. Воды мутные. Схватки умеренной силы, по 30 секунд с интервалом в 4 - 5 минут, умеренно болезненные.
Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы разрыхлены, слизистая оболочка входа во влагалище имеет синюшную окраску.
Влагалищное исследование: стенки влагалища сглажены, края тонкие, легко растяжимые, податливые, шейка матки раскрыта на 7 см. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов находится в левом косом размере. Мыс не достижим. Сonjugata vera = 11 см, conjugata diagonalis = 12 см.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови:
Эритроциты 3,9 * 1012 /л
Гемоглобин 110 г/л
Цветной показатель 0,8
Лекоциты 7,6 * 109 /л
СОЭ 18 мм/ч
Общий анализ мочи:
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-жёлтый
Реакция среды: кислая
Удельный вес: 1028
Белок: отрицательный
Эритроциты: 0-1-2 в п/з
Лейкоциты: 3-2 в п/з
Слизь + +
Анализ крови на группу и Rh:
0 (I) Rh +
RW :
Отрицательно.
Анализ крови на наличие антител к ВИЧ:
Отрицательно.
Анализ крови на наличие HbsAg:
Отрицательно.
Данные инструментальных методов исследования:
1. ЭКГ:
Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 76 ударов в минуту. ЭОС вертикальная.
2. Кардиотокография от 30 июня 2004 года:
Состояние плода удовлетворительное. Лёгкая гипоксия плода.
Диагноз и его обоснование (при поступлении)
Основной: Беременность 41 недель. Головное предлежание. Предвестники родов (I-го периода).
Осложнения: Нефропатия I ст. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода.
Диагноз выставлен на основании:
Жалоб на тянущие боли внизу живота, на ноющие боли в области поясницы, на слабость.
Данных анамнеза: дата последней менструации 22 июня 2003 года.
Объективного исследования: высота стояния дна матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, 1-я позиция, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз.
Данных лабораторного исследования: ОАК – повышение СОЭ до 20 мм/ч, Hb 118 г/л, ОАМ – показатели без отклонений от нормы. Кардиотокография: Состояние плода удовлетворительное. Лёгкая гипоксия плода.
V. План ведения родов
Роды вести через естественные родовые пути.
1-й период.
Мониторированный контроль за состоянием плода, сократительной деятельности матки. Ведение партограммы. Контроль за общим состоянием роженицы, за артериальным давлением, пульсом, температурой тела, характером схваток, началом потуг, излитием околоплодных вод, степенью раскрытия маточного зева, вставлением головки плода, сердцебиением плода. Своевременная коррекция при появлении отклонений от нормы.
Проводить профилактику гипоксии плода через каждые 3 часа. Роды вести с применением адекватного обезбаливания и спазмолитической терапии. Профилактика кровотечения в родах в полном объёме. Перевод роженицы в родильный зал в конце первого периода и подготовка ко 2-му периоду родов.
2-й период.
Адекватное обезболивание. Проведение родов с соблюдением всех правил ассептики и антисептики. Мониторинг за состоянием плода и сократительной деятельности матки. Оказание пособий по защите промежности, своевременная эпизио- или перинеотомия при необходимости. Присутствие неонатолога. Введение с профилактической целью Sol. Methylergometrini 0,02% - 1ml, растворённого в 20 мл 40% раствора глюкозы при врезывании головки плода. Проведение необходимых мероприятий по первичной и вторичной обработки новорожденного. Раннее прикладывание ребёнка к груди матери.
3-й период.
Осторожное извлечение последа. Осмотр последа на целостность долек. Профилактика кровотечения в полном объёме.
VI. Течение родов
Период раскрытия: Схватки начались в 430 ч. 7 июля 2004 года. Родовая деятельность развивалась динамично: схватки по 30 секунд с интервалом в 3-4 минуты, умеренной силы. Воды отошли в 1330 ч., головка прорезалась в 1420 ч. Действующие силы периода раскрытия: схватки (контракция, ретракция, дистракция), повышение внутриматочного давления.
Период изгнания: Подготовка к приёму родов согласно приказам №55, №345 МЗ РФ (подготовка роженицы, стерильного стола, обработки рук акушерки и врача). 1420 – потуги средней силы. Головка прорезалась. При прорезывании головки внутривенно введён Sol. Methylergometrini 0,02% - 1ml, растворённого в 20 мл 40% раствора глюкозы. Действующие силы периода изгнания – потуги и схватки.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
1-й момент.
Сгибание головки. Сагиттальный шов в поперечном размере. Ведущая точка – малый родничок. Головка идёт в малый таз малым косым размером.
2-й момент.
Внутренний поворот головки затылком кпереди. Сагиттальный шов на выходе из малого таза в прямом размере.
3-й момент.
Разгибание головки под влиянием двух сил – сокращение матки и сопротивлением тазового дна. Точка фиксации – подзатылочная ямка.
4-й момент.
Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки: лицо поворачивается к правому бедру матери, плечики поперечным размером встают в прямом размере выхода таза.
Мероприятия по защите промежности начинаются с момента начала прорезывания головки:
профилактика преждевременного разгибания головки, препятствие преждевременному разгибанию головки левой рукой, наложенной на лонное сочленение и прорезывающуюся головку;
уменьшение напряжения тканей промежности, для чего правую руку ладонной поверхностью кладут на прмежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведённый палец – к области правой половой губы;
регулирование потуг путём задерживания обеими руками продвижения головки до окончания потуги, снятие тканей с личика плода после окончания потуги;
освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода (подведение переднего плечика под лоно, затем сдвигание тканей с заднего плечика, приподнятие туловища за подмышечные впадины указательными пальцами обеих рук).
Данные о новорожденном: Роды в переднем виде затылочного предлежания живым доношенным плодом женского пола, масса тела 3350 г, длина 55 см. Оценка по шкале Апгар: состояние в первую минуту после после рождения 7 баллов, состояние через 5 минут после рождения 7 баллов. Произведён первый туалет новорожденного, взята кровь из пуповины на биохимический анализ крови, мазки из трёх точек – носовой, ротовой полости, срез пуповины. Профилактика гонобленнореи закапыванием Sol. Sulfacyli-natrii 20% по 2 капли в каждый глаз новорожденной и в половую щель. Ребёнок передан матери, затем неонатологу.
Последовый период: Процесс отделения плаценты прошёл через 10 минут самостоятельно после рождения ребёнка. Послед цел, отправлен на гистологическое исследование. Шейка матки осмотрена в зеркалах, обнаружен разрыв 1 ст. на 9-и часах, ушит узловыми кетгутовыми швами. Влагалище и промежность целы. Трещина половых губ ушита непрерывным кетгутовым швом.
Продолжительность родов по периодам:
период раскрытия шейки матки – 9 часов
период изгнания – 40 минут
последовый период - 10 минут
Течение раннего послеродового периода:
71 июля 2004 года 500
Жалобы на боли внизу живота, в промежности, слабость.
Состояние . Сознание . Положение . Кожные покровы бледноватой окраски, , чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые , суховатые, , чистые. Аускультаивно сердечные тоны приглушены. ЧСС - 82 в минуту. Ритм сердечных сокращений . Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание . Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 16 в минуту. Язык суховат, Живот , , , . Пальпаторно , незначительно болезненный в нижних отделах живота. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы . Матка плотная, дно на 2 см ниже пупка. Лохии чистые, умеренные. Переведена в послеродовое отделение. В ходе родов кровопотеря составила 180 мл, назначен холод на низ живота и наблюдение в течение 2-х часов в родильном зале.
8 июля 2004 г.
Жалобы на боли внизу живота, в промежности.
Состояние . Сознание . Положение . Кожные покровы бледно-розовой окраски, , чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые , влажные, , чистые. Аускультаивно сердечные тоны приглушены. ЧСС - 78 в минуту. Ритм сердечных сокращений . Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст. При аускультации над лёгкими дыхание . Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 18 в минуту. Язык влажный, Живот , , , привздут. Пальпаторно , безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы . Кал отходит с трудом. Газы не отходят. Диурез адекватен. Матка плотная, дно на 3 см ниже пупка. Лохии умеренные. Молочные железы мягкие, соски чистые.
9 июля 2004 г.
Активных жалоб нет.
Состояние . Сознание . Положение . Кожные покровы бледно-розовой окраски, , чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые , влажные, , чистые. Аускультаивно сердечные тоны приглушены. ЧСС - 68 в минуту. Ритм сердечных сокращений . Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст. При аускультации над лёгкими дыхание . Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 17 в минуту. Язык влажный, Живот , , , привздут. Пальпаторно , безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы . Кал отходит с трудом. Газы отходят с трудом. Диурез адекватен. Матка плотная, дно на 4 см ниже пупка. Из влагалища отошло умеренное количество сгусткв крови. Молочные железы увеличены, плотные, соски чистые.
12 июля 2004 г.
Активных жалоб нет.
Состояние . Сознание . Положение . Кожные покровы бледно-розовой окраски, , чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые , влажные, , чистые. Аускультаивно сердечные тоны приглушены. ЧСС - 78 в минуту. Ритм сердечных сокращений . Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст. При аускультации над лёгкими дыхание . Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 18 в минуту. Язык влажный, Живот , , , привздут. Пальпаторно , безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы . Кал отходит с трудом. Газы отходят с трудом. Диурез адекватен. Матка плотная, дно на 7 см ниже пупка. Молочные железы увеличены, плотные, соски чистые.
Заключительный диагноз: Беременность 41 недель. Срочные роды в ПВЗП.
Нефропатия I ст. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода.
Осложнения основного: Нефропатия I ст. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода.
VII. Выписной эпикриз
Шарапова Гузель Вакилевна, 26 лет, по адресу г. Уфа, ул. Зорге, дом. 13А, кв.29, находилась в клиническом роддоме №4 г. Уфы с 7 по 13 июля 2004 г. с диагнозом Беременность 41 недель. Срочные роды в ПВЗП.
Нефропатия I ст. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода.
Поступила в экстренном порядке с жалобами на тянущие боли внизу живота, на ноющие боли в области поясницы, на слабость.
Проведено обследование: ОАК, ОАМ, анализ крови на групповую пренадлежность, Rh, на наличие HBsAg, на наличие антител к ВИЧ, RW, ЭКГ, кардиотокография.
7 июля 2004 года в 1420 произошли физиологичные роды, через естественные родовые пути в переднем виде затылочного предлежания живым доношенным плодом женского пола весом 3350 г, длиной 55 см с оценкой по шкале Апгар в 7 баллов.
Послеродовой период протекал без осложнений.
Выписывается вместе с ребёнком в удовлетворительном состоянии на 7 сутки под наблюдение врача женской консультации.
Рекомендовано:
ФОГК
Контрацепция
Гигиена послеродового периода
Профилактика мастита
VIII. Список литературы
Непосредственное исследование больного. А. Л. Гребенев, А. А. Шептуллин
Клиническое обследование больного. Геомед, 2000 г., Москва
Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах
Краткая медицинская энциклопедия в 3-х томах под редакцией Б. В. Петровского. М., 1990 год.
Лекционный материал по акушерству
Учебник. «Акушерство» под ред. Савельевой Г.М., 2000
Учебник. «Акушерство», Бодяжина И.А., 1986
Подпись куратора_______________ Дата______________________