Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение 4 

Справочное

Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

 

Организация	Утверждаю
Предприятие
Цех
	должность, Ф. И. О.
	подпись
	“     ” ____________ 200___г.

НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение работ повышенной опасности

 

 

1. Выдан (кому)  _________________________________________

должность руководителя работ,

__________________________________________________________________________________

ответственного за проведение работ, Ф. И. О., дата

2. На выполнение работ _________________________________________

указывается характер и содержание работы,

__________________________________________________________________________________

опасные и вредные производственные факторы

3. Место проведения работ  _________________________________________

отделение, участок, установка,

__________________________________________________________________________________

аппарат, выработка, помещение

4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

№ п/п	Ф. И. О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись	Дата
1	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2	…
3	…

 

5. Планируемое время проведения работ:

Начало ________ время ________ дата.

Окончание _____ время ________ дата.

6. Меры по обеспечению безопасности _________________________________________

указываются

__________________________________________________________________________________

организационные и технические меры безопасности,

__________________________________________________________________________________

осуществляемые при подготовке

__________________________________________________________________________________

объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,

__________________________________________________________________________________

средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы

7. Требуемые приложения _________________________________________

наименование схем, эскизов, анализов,

__________________________________________________________________________________

ППР и т. п.

8. Особые условия _________________________________________

в т. ч. присутствие лиц надзора при проведении работ

__________________________________________________________________________________

9. Наряд выдал _________________________________________

должность, Ф. И. О., подпись выдавшего наряд, дата

10. Согласовано: со службами (техники безопасности, пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической и др., при необходимости)		_______________________ название службы, Ф. И. О.  _______________________ ответственного, подпись, дата
с взаимосвязанными цехами, участками, владельцем ЛЭП и др.		_______________________ цех, участок, Ф. И. О.  _______________________ ответственного, подпись, дата

11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта	_______________________ должность, Ф. И. О., подпись дата, время  _______________________
Руководитель работ	_______________________ должность, Ф. И. О., подпись дата, время  _______________________
12. К выполнению работ допускаю:	_______________________ должность, Ф. И. О., подпись,
	_______________________ дата, время
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

	Меры безопасности по п. 6 выполнены
	Начало работы			Окончание
Дата	Время (ч, мин.)	Подпись допускающего к работе	Подпись  руководителя работ	Время (ч, мин)	Подпись  руководителя работ

 

14. Наряд-допуск продлен до _________________________________________

дата, время, подпись выдавшего

__________________________________________________________________________________

наряд, Ф. И. О., должность

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)

__________________________________________________________________________________

название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,

__________________________________________________________________________________

Ф. И. О., подпись, дата

16. К выполнению работ на период продления допускаю

__________________________________________________________________________________

должность допускающего, Ф. И. О., подпись, дата, время

17. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады
ФИО	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалификация, разряд, группа	Выполняемая функция	Дата, время	ФИО	Дата, время	Выполняемая функция	Руководитель работ  (подпись)

 

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт  _________________________________________

руководитель работ, подпись, дата, время

__________________________________________________________________________________

начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

__________________________________________________________________________________

Ф. И. О., подпись, дата, время

 

^Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ