Руководителю Управления социальной защиты населения

Руководителю Управления социальной защиты

населения _______________________________

(муниципальный район,

городской округ)

от гр. __________________________________

(фамилия, имя, отчество без сокращений,

а также статус лица (мать, отец,

другое лицо, являющееся законным

представителем несовершеннолетнего)

_________________________________________

(сведения о документе, удостоверяющем

личность (вид документа, удостоверяющего

личность, серия и номер документа,

кем выдан документ, дата его выдачи)

адрес регистрации несовершеннолетнего по

месту жительства: _______________________

_________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона,

района, города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

место фактического проживания

несовершеннолетнего _____________________

_________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона,

района, города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

адрес электронной почты _________________

телефон (с указанием кода) ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на временное пребывание с _______________ 20____ г. по

____________ 20___ г. сроком ___________ дней в ___________________________

___________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

дочь (сына) _______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

_________ года рождения, _______ числа, ________________ месяца, по причине

___________________________________________________________________________

(указывается причина)

С условиями приема, содержания и отчисления ребенка ознакомлен(а).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Я выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных управлением социальной защиты населения в целях и объеме, необходимых для предоставления направления в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации.
"___" _______________ 20__ г. __________________________

(подпись заявителя)
Рег. N ___________ от "___" _______________ 20__ г.
Специалист управления ______________/______________________/

социальной защиты населения