скачать doc ВВЕДЕНИЕ Одна из тенденций текущего столетия — неуклонный рост частоты нервно-психических заболеваний, относящихся к пограничным состояниям, психогенным расстройствам. Основной причиной их возникновения являются «психические переживания», «моральные потрясения», «удары судьбы», эмоциональное перенапряжение — стресс. Среди наиболее уязвимых в этом отношении возрастных групп на первое место уверенно выходят дети и подростки. Именно они в первую очередь страдают от неблагоприятного состояния семей (частота систематически конфликтующих и разведенных родителей, отсутствие или крайняя недостаточность культурных семейных традиций, осознанная или вынужденная эмансипация женщин, нервно-психическое или социальное неблагополучие родителей — алкоголизм, судимости, отказ от своих детей, лишение родительских прав и пр.), от формирования новых социально-экономических отношений в обществе — издержками этого процесса оказались дети-изгои, дети-пасынки общества, дети, лишенные крова из-за коммерческих сделок деградировавших родителей. Растет число социальных сирот при живых родителях, число воспитанников приютов и сиротских домов, подростков-правонарушителей, отличающихся агрессивностью и жестокостью вследствие жестокого Обращения с ними. Проблема психогенных заболеваний (психогений*) имеет много спорных и нерешенных вопросов, касающихся, к сожалению, и самых основных понятий. В частности, до сих пор отсутствуют четкие критерии разграничения основных форм психогенных расстройств: неврозов и психореактивных состояний. Многие детские психиатры любые психогенные заболевания относят к неврозам. Напротив, в последней международной классификации психических болезней неврозы оказались поглощенными тревожными расстройствами. Существует и другая тенденция — слить неврозы с проявлениями нормальной психики (ортодоксальный анализ). До сих пор остается непонятным, относить ли к психогениям такие формы динамики психопатий, как реакции, декомпенсации, аномальные развития личности, и можно ли представить себе психопатии вне связи с психогенными расстройствами. Не решен окончательно и вопрос о генезе неврозов (относятся ли к ним только психогенные формы). Хорошо известна связь неврозов с личностными переживаниями, но только после работ Э.Кречмера (1924) появилось представление о «ключевом переживании», когда психотравма подходит к каким-либо особенностям личности, как ключ к замку, когда она оказывается наиболее патогенной. До сих пор остается неясным, как, соотносятся формы неврозов и типы личности, у которых они возникают (например, истерический невроз — у истерических личностей, невроз навязчивых состояний — у психастенических личностей и пр.). Также сложен вопрос, появляется ли личностная аномальность вместе с нарастанием симптоматики невроза, предшествует ей или присоединяется позже. Последние годы особое внимание стало уделяться последствиям сексуального насилия, совершаемого родителями над своими детьми. Этот феномен (инцест), как и жестокое обращение с детьми, известен в международной литературе под обобщенным названием «притеснение» («child abuse»). Появились и первые данные о распространенности этих явлений. Так, по данным D.Olweus (1993), в норвежских школах от притеснения страдают 15% детей, в Англии, по Lane (1989), — 23%, по данным других авторов —37%, в США — около 25%. Во всех этих случаях были выявлены психогенные расстройства. Распространенность этих состояний среди школьников в разных регионах России, обследованных сплошным (эпидемиологическим) методом, составляет около 34,04%. При этом подавляющее их большинство составляют невротические реакции (В.В.Чубаровский, М.М.Смирнов, 1995). Из всех психических заболеваний у детей и подростков на долю психогенных расстройств приходится 27—32% (В.А.Колегова, 1969). Важность изучения этих состояний обусловлена не только их большой распространенностью, но главным образом тем, что без знания их причин, механизмов возникновения, клиники невозможно ни выявлять, ни предупреждать, ни преодолевать их. Спектр клинических форм этих расстройств в детском и подростковом возрасте очень широк, разнообразен, но далеко не все формы хорошо известны даже специалистам. Важным обстоятельством, заставляющим обращаться к этой теме, является значительное возрастное своеобразие клиники этих болезненных состояний, незнание которой приводит к диагностическим ошибкам и к гиподиагностике (можно пройти, не заметив). Здесь необходимо подчеркнуть, что для рассматриваемого возраста характерны особые клинические формы, присущие только этому периоду. Это — маскированные (скрытые) состояния или соматизированные расстройства, проявляющиеся внешне как соматические заболевания. Большинство авторов придерживаются той точки зрения, что психогенные расстройства у детей не проходят бесследно, меняют личность и могут находить отражение во всей последующей жизни. Психогенная травма действует не в пустоте, не изолированно, а на определенном фоне, в определенном возрасте, у определенной личности, отягощенной или неотягощенной каким-либо заболеванием или нарушением развития. Это обусловливает важность знакомства с особенностями преморбида, характера психического и физического развития ребенка, которое, как .правило, протекает неравномерно, а в определенные периоды (возрастных кризов) отличается повышенной хрупкостью психической организации, чрезмерной реактивностью, готовностью к возникновению нервно-психических расстройств. Именно в эти периоды возрастных кризов чаще всего и начинаются невротические расстройства. Сложность изучения психореактивных расстройств и неврозов связана также с тем, что они могут проявляться и как самостоятельное заболевание, и как начальная стадия других психические страданий. Это определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики, выделения клинических критериев разграничения. При описании психогенных расстройств нельзя не раскрыть такие основополагающие понятия, как стресс (сильное эмоциональное напряжение) и депривация (дефицит возможности удовлетворения биологически и социально значимых потребностей), поскольку они определяют основные механизмы развития психогенных расстройств. Среди вопросов, которые предполагается рассмотреть в данной книге, определенное место занимают так называемые «посттравматические стрессовые расстройства», которые связаны со специфическими травмирующими ситуациями (катастрофы, пожары, пытки и пр.), а также психогенные развития личности (как результат хронического травматизирования). Последние особенно характерны для подросткового возраста. В детском и, особенно, подростковом возрасте внешним выражением психических расстройств очень часто являются нарушения поведения вплоть до делинквентных, криминальных форм. Это наиболее характерно для состояний, связанных с длительным травматизированием. Криминальные поступки при этом нередко выражаются тяжелыми аффективными разрядами, агрессией и потому имеют большое значение для судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних. Сложность и многогранность затрагиваемых в книге проблем ограничивает возможность углубленного их рассмотрения, но позволяет охватить большой круг вопросов. Автор с благодарностью примет критические замечания, которые могли бы способствовать уточнению наших представлений о рассматриваемых вопросах. |