скачать doc ГЛАВА 4 КЛИНИКА ПСИХОРЕАКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ Известно, что психореактивные расстройства могут проявляться как в форме психозов, так и в виде непсихотических реакций. Последние абсолютно преобладают в детском и подростковом возрасте. Существует точка зрения (В.В.Ковалев, 1979, и др.), согласно которой психогенные реакции непсихотического уровня следует относить к «невротическим». Это положение спорно, поскольку ставит знак равенства между психогенными реакциями и «неврозами», стирает грань между ними. Однако, если и нельзя говорить о жестких границах между этими психогенными расстройствами, то и полностью сливать их нельзя, а следует рассматривать как относительно самостоятельные формы психогенных заболеваний. Различия между ними, касающиеся и механизмов развития болезни, и клиники, приведены в предыдущих главах. Чтобы подчеркнуть легкость регистра непсихотических реактивных состояний, следует говорить о «невротическом уровне расстройств» (как альтернативе психотическому уровню), но не о «невротических расстройствах». Например, психогенная депрессия на невротическом уровне — это непсихотическое реактивное состояние, а «невротическая депрессия» — депрессия, связанная с какой-либо формой невроза. Это положение следует подчеркнуть как принципиальное. Психогенные симптомокомплексы нозологически нейтральны, т.е. могут наблюдаться при разных психических заболеваниях (например, депрессия, бредовой и галлюцинаторный симптомы). Это 'обстоятельство издавна вынуждало психиатров к определению специфической сущности психогенных реакций (реактивных состояний) и их отграничению от других психических заболеваний. Наибольшее распространение при этом получила «триада Ясперса»: • психогенные заболевания вызываются психической травмой; • психическая травма находит отражение в содержании симптомов этих заболеваний; • реактивные состояния заканчиваются при прекращении действия вызвавшей их причины. Значение этой триады неоднозначно. С одной стороны, эта схема отражают самые общие признаки психогенных реакций и очень наглядна, с другой — она не охватывает целиком всего понятия психогений. На практике каждый из этих признаков нуждается в уточнении. Как мы уже говорили, психическая травма — это главная, но не единственная причина психогенных расстройств. Она обычно действует в сложном комплексе других социально-психологических и биологических факторов, и в конечном счете основным из них оказывается не столько «объективная сила»,травмы сама по себе, сколько конкретный ребенок с его возрастом, уровнем умственного развития, темперамента, эмоциональности, самооценки, с тем, как он осознает травму, насколько она для него психологически значима. Наличие второго признака «триады» позволило автору сформулировать положение о «психологически понятных связях», отличающих психогенные реакции от больших психозов (например шизофрении). Однако, если речь идет о психогенном психозе (псевдодеменция, ступор), то связь болезненных переживаний с содержанием психической травмы можно обнаружить далеко не всегда. Третий признак наиболее условен. Если реактивное состояние носит острый характер, то его окончание может в известной мере совпадать с прекращением действия травмы. Однако нередко, особенно при пролонгированном травматизировании, может происходить «отрыв» динамики болезненных расстройств от вызвавшей их причины. В этих случаях психогенные заболевания становятся как бы автономными, приобретают известную самостоятельность («саморазвитие» по О.В.Кербикову). Именно так формируются психогенные (постреактивные, по Н.И.Фелинской, 1968) развития личности. У подростков указанный «отрыв» происходит далеко не всегда. Сложность патогенеза и многообразие клинических форм психореактивных состояний породили массу попыток сгруппировать их, основываясь на разных принципах. Наибольшее распространение получила группировка, в основу которой положен принцип остроты и интенсивности психогенной травмы (Г.Е.Сухарева, 1959). 1-я группа — это острые аффективно-шоковые (и субшоковые) реакции, 2-я — подострые психогенные реакции, когда психическая травма осознается, переживается и интеллектуально перерабатывается; реактивные состояния этой группы обозначены как «истинные», «ядерные». Психогенные расстройства 3-й группы возникают под влиянием «хронического» или повторяющегося травматизирования и сопряжены с последующим неправильным формированием личности ребенка. Для понимания клиники и течения психореактивных расстройств было предложено много гипотез. Наиболее значимой из них представляется теория патогенеза этих состояний, изложенная А.Н.Бунеевым (1950). В сложной структуре реактивных состояний можно схематически выделить два механизма возникновения симптоматики. Один из них связан с непосредственным действием сильных аффектов на центральную нервную систему, а другой, более сложный, является результатом психической личностной переработки травмирующего переживания или ситуации. Оба механизма действуют в единстве, но в одних случаях преобладает первый, в других — второй. Обращает на себя внимание то, что приведенная выше клиническая группировка реактивных состояний легко совмещается с данной теорией патогенеза, хотя они были предложены в разное время, разными авторами и основывались на разных принципах. Действительно, первый механизм — аффектогенный — отчётливо преобладает при острых аффективно-шоковых реакциях, второй — психогенный — при подострых и затяжных реактивных состояниях. Механизмы действия аффектов оказываются нагляднее всего при так называемом психическом, шоке, возникающем под влиянием внезапного сильного аффекта страха. Аффективные расстройства выражаются в диффузных нарушениях аффективости (страх, ужас), психомоторной (рече-двигательной) сферы и сознания. Глубина этих нарушений различна. Чем менее интенсивен стресс, тем отчетливее личностный характер этого аффекта (гнев, злоба, отчаяние), личностный характер самой реакции (вплоть до характерологических психопатических). Чем менее острое неожиданно и более продолжительно действует травма, ситуация, тем значительнее удельный вес второго механизма, собственно психогенного, тем отчетливее более сложные клинические картины реактивных состояний. Особое место занимают при этом психогенные развития личности, при которых оба механизма продолжают действовать с переменной силой весь период болезни, определяя частоту возникновения острых тяжелых аффективных реакций на фоне развернутых психогенных симптомокомплексов (вплоть до сверхценного бреда). ОСТРЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ АФФЕКТИВНО-ШОКОВЫЕ РЕАКЦИИ С учетом предстоящего внедрения в практику международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отметим сразу, что острые психогенные реакции обозначены в МКБ-10 как «острые реакции на стресс» (F43.0) и отчасти включены в рубрику «Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста» (F93). Последние, правда, ограничены в классификации только такими состояниями страха или тревоги (На русский язык слово Angst в классификации переведено как тревога, хотя буквально оно означает «страх»), которые связаны с разлукой ребенка с близкими. Это, конечно не исчерпывает всего разнообразия клиники острых психогенных реакций у детей и подростков. Острые реакции возникают в ответ на физический или психологический дистресс, характеризующийся исключительной интенсивностью психогенного фактора (угроза безопасности, здоровью, жизни) и возникающий в ситуации природных катастроф, пожаров, массовой гибели близких и пр. В детском возрасте интенсивность травмы может достигаться неожиданностью, новизной психического воздействия, причем чем меньше возраст, тем большее значение имеет этот фактор. Наиболее часто встречаются аффективно-шоковые (аффективно-субшоковые) реакции, проявляющиеся, во-первых, клинически очерченными состояниями сильнейшего страха (вплоть до паники) с хаотическим двигательным возбуждением при неясном (аффективно суженном) сознании — психогенные сумеречные состояния — и, во-вторых, страхом с выраженной психомоторной (речедвигательной) заторможенностью вплоть до психогенного (эмоциогенного, аффектогенного) ступора (тяжелая речедвигательная заторможенность, обездвиженность). Указанные два варианта — это острые кратковременные психотические состояния. Многими исследованиями доказано, что дети менее выносливы к острым внезапным массивным психическим травмам указанного выше сверхсильного характера, причем шоковые реакции наиболее часты у детей дошкольного возраста. Ребенок воспринимает как угрожающую ситуацию только то, что он непосредственно видит и чувствует, будущая же опасность им в полной мере еще не учитывается. Причинами шоковой реакции у ребенка до 5 лет (особенно при наличии у него патологической почвы, см. гл. 3) могут быть даже кажущиеся безобидными факты: внезапное появление нового для ребенка животного, громкий, пронзительный крик, звук, резкая перемена обстановки. Помещение, например, в детское учреждение ребенка ослабленного, изнеженного, с мимозоподобной психикой может сопровождаться ступором, мутизмом, отказом от контактов и еды. Начинаются аффективно-шоковые реакции обычно сразу после травмирующего воздействия с состояния «оглушенности» и сужения сознания, внимания, дезориентировки, нарастающей паники. Основным симптомом начальной стадии является сильный страх (панический, инстинктивный). В связи с развивающейся в дальнейшем неясностью сознания ребенок плохо помнит события этого периода и свое состояние, так что воспоминания его об этом времени оказываются отрывочными. Через несколько дней после исчезновения острых явлений страх сохраняется в виде приступов, уже не связанных с новым травматизированием. Всякая ситуация, напоминающая травмирующие переживания, приводит к возобновлению страха. Психомоторное возбуждение, наблюдающееся в первом варианте, проявляется в повышенной суетливости, бесцельном двигательном беспокойстве и напоминает тот примитивный тип реагирования, который был описан Э.Кречмером (1924) как «двигательная буря». Дети мечутся, громко кричат, не реагируют на обращение. Второй вариант шоковой реакции протекает также с преобладанием сильного страха и неясного сознания, но вместо речедвигательного возбуждения отмечается резкая речедвигательная заторможенность по типу так называемой «мнимой смерти». Дети «цепенеют», застывают в одной позе. В качестве клинической иллюстрации первого варианта шоковой реакции может служить следующее наблюдение. Девочка, 8 лет, была помешена в больницу в состоянии обездвиженности. Она не могла ни ходить, ни стоять, лежала с закрытыми глазами, говорила мало, отвечала еле слышным голосом, лицо было маскообразным, бледным. Из анамнеза известно, что девочка жила в хорошей семье, развивалась нормально, но была пытливой, робкой, застенчивой. За день до госпитализации она пришла из школы, дома никого не было, но должна была прийти бабушка. Зная это, она в ответ на звонок открыла дверь. Ворвались два пьяных мужчины устрашающего вида. Один из них был с пистолетом. Они стали кричать на девочку, угрожать ей, требовали найти деньги. Девочку спас вовремя подоспевший сосед. Через час пришла мать и нашла девочку скованной, дрожащей, озирающейся, не отвечающей на вопросы. Ее пытались уложить в постель, она кричала, плакала, звала на помощь. Мать дала ей валериановые капли, и на некоторое время девочка уснула. Ночью несколько раз вскакивала, плакала, жаловалась на головную боль, во сне обмочилась. Контакт с ней почти отсутствовал, сознание было неясным. Утром «вся горела», температура оказалась высокой (39,5°С). Старалась не двигаться, лежала с закрытыми глазами, испытывала «жуткий страх», была уверена, что ее или ее мать убьют. До вечера сознание оставалось таким же, хотя температура снизилась. Девочка лежала, сжавшись в комок, при любом обращении к ней вскрикивала «убьют, убьют!», отказывалась есть. Дня три мать пыталась успокоить ее сама, а постом все же была вынуждена вызвать психиатра. В больнице в первый день была скована, малоподвижна, почти не разговаривала. Было очевидно, что она испытывает сильный страх, а временами — панику, возбуждалась, куда-то стремилась, плакала, кричала, пыталась прятаться. После начала лечения за два дня изменилась до неузнаваемости — успокоилась, появилась адекватность в общении. Нормализовалась мимика — стала живой и выразительной. Сама объясняла свое состояние «страхом перед дядьками». Довольно быстро вошла в контакт со сверстниками. Оказалось, что она живая, веселая девочка с нормальным психическим развитием. На 3-й день пребывания в больнице состояние нормализовалось, остались только склонность к тахикардии, к покраснению, потливости, страх закрытых помещений. Из приведенной истории болезни видно, что в клинической картине острой аффективно-шоковой реакции наряду со страхом, неясным сознанием, чередованием симптомов возбуждения и заторможенности значительное место занимали вегетативно-соматические расстройства (повышенная температура, склонность к тахикардии, сосудистым реакциям, потливости), которые определили появление «соматического следа» в период нормализации психического состояния. Несмотря на остроту и кратковременность психотического состояния, выявилась сосудисто-вегетативная лабильность и готовность к возникновению страхов в сходных ситуациях (закрытые помещения). Преобладание в картине шоковой реакции у детей двигательных и вегетативно-сосудистых расстройств является закономерным. Выраженность этих расстройств особенно наглядна во втором клиническом наблюдении. и В кинотеатре на дневном киносеансе возник пожар. Последовала общая паника. Толпа детей и взрослых С трудом прорывалась к выходу. Более 50 детей были госпитализированы в больницы с физическими ушибами, ожогами и психическими расстройствами. Один мальчик, 9 лет, вырвался одним из первых и прибежал домой, тяжело дыша и плача. Сначала он путано и заикаясь рассказал, что случилось, но вскоре замолчал и в дальнейшем не мог вымолвить ни слова. К 'вечеру температура повысилась до 39'С. Был озноб. Ночь спал беспокойно, вздрагивал, вскрикивал, вскакивал, был мокрым от пота, кричал «где мама?» Дважды обмочился. На следующий день отмечались заикание, рвота, понос. Жаловался на головную боль, жажду, сухость во рту. От пищи отказывался, сильно потел. Оставался тревожным, напряженным, боялся один оставаться в комнате. При обследовании были отмечены тремор языка, ортостатическая тахикардия, клиностатическая брадикардия, стойкий красный дермографизм. Все эти проявления исчезли в течение нескольких дней. Отмеченные расстройства соматических и вегетативно-сосудистых функций в данном клиническом наблюдении выражены отчетливо. Под влиянием острого психогенного воздействия у детей чаще всего нарушается регуляция сердечно-сосудистой системы (в старшем возрасте) и желудочно-кишечного тракта (в младшем). Повышенная жажда, резкая потливость, зябкость, сыпи, повышение температуры наблюдаются очень часто. В течении острых психогенных реакций различают две фазы: вначале доминируют явления возбуждения и, если этим болезненное состояние не заканчивается, наступает фаза угнетения с нарушением умственной и физической работоспособности, угнетенным настроением (депрессией), суицидальными мыслями, подозрительностью, сензитивными идеями отношения. В этот период возможны также психопатоподобное поведение и даже изменения личности с формированием чувства собственной неполноценности. Важно отметить, что даже острая, однократная психогенная реакция может привести к изменению адаптационных возможностей и повышению чувствительности. к повторным психическим травмам («психическая сенсибилизация»). Иными словами, несмотря на общую тенденцию к благоприятному 'течению (с длительностью в несколько дней), возможны отдельные случаи перехода к затяжному или рецидивирующему течению. Это указывает на важность своевременного и комплексного (лекарственного и психотерапевтического) лечения. Как видно из изложенного, основными психопатологическими симптомами при острых аффективно-шоковых реакциях являются сильный страх, неясное сознание, нарушение речи, двигательное возбуждение или заторможенность. В зависимости от преобладания одного из указанных симптомов выделяют разные варианты аффективно-шоковых реакций («сумеречные состояния сознания», «речевая спутанность», «острые психозы страха», «острый ступор», «реакция короткого замыкания»). ОСТРЫЙ ПСИХОЗ СТРАХА Коснемся лишь некоторых вариантов шоковых реакций. Среди них необходимо остановиться на «остром психозе страха», поскольку эмоция страха в детском возрасте является одной из самых характерных, встречающихся практически при всех формах психогенных расстройств и при психических заболеваниях иной природы. Кроме того, в рамках неврозов у детей также выделяют состояния с ведущими симптомами страха — «невроз страха» (см. главу о неврозах). Клинико-нозологическое соотношение этих двух форм «страха» до настоящего времени остается спорным, однако даже в самых последних работах выделяют эти две формы патологических состояний. По данным ведущих физиологов и психологов, страх относится к числу основных эмоций человека, играющих защитную роль в развитии психической саморегуляции как средство познания окружающего мира. С развитием самосознания страх уменьшается. Появление страха в детском возрасте еще не означает патологии, а может отражать особенности реагирования незрелой психики. Интенсивный острый страх (ужас, паника), непосредственно связанный с сильной (сверхсильной) психической '«травмой, отличающийся жесткой связью с соматовегетативными и двигательными нарушениями и отсутствием внутренней его переработки, сопровождается аффективным сужением сознания, затрагивающим инстинкт самосохранения. Он характерен для острых шоковых реакций. Появление у ребенка острого страха парализует у него способность размышлять, критически оценивать ситуацию, руководить своим поведением. Как любая шоковая реакция, острый психоз страха продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Однако в зависимости от ряда обстоятельств (возраст, особенности личности, характер страха, патологическая почва и пр.) 5то острое состояние может приобретать затяжной или рецидивирующий характер и новые свойства, присущие уже не реакциям, а невротическим состояниям. При этом в клинической картине начинает преобладать тревога, а страх принимает характер фобий (см. раздел о неврозах). Дети, перенесшие острые реакции страха, попадают в группу риска в плане возможности развития «невроза страха». ОСТРАЯ ПСИХОГЕННАЯ РЕЧЕВАЯ СПУТАННОСТЬ Эта реакция клинически проявляется (кроме неясного сознания, страха и возбуждения) бессвязной речевой продукцией по типу беспрерывного потока. Напоминает аффективно обусловленное состояние глоссолалии, описанной как истерический, массовый, религиозный экстаз при суженном сознании и сопровождающейся нанизыванием бессмысленных звукосочетаний (парафазии). Звуки, издаваемые больным ребенком при «речевой спутанности», эмоционально ярко окрашены, в связи с чем не сразу становится понятной бессмысленность произносимого. Многие слова заменены междометиями, нечленораздельными выкриками или повторяющимися звуками. Такие состояния длятся всего 1—2 дня и заканчиваются выраженной психической слабостью, истощением (астения). Они могут возникать и при более продолжительно протекающих реактивных состояниях, при добавочном психотравматизировании. От речевой разорванности при шизофрении речевая спутанность отличается наличием нарушенного сознания, отсутствием неологизмов (символическое значение, придаваемое больными бессмысленным словосочетаниям), нелепого рифмования, эмоциональной насыщенностью, кратковременностью, сочетанием с другой истерической симптоматикой (астазия-абазия — невозможность стоять и ходить, преходящие параличи, истерические припадки, рвота и пр.). Примером психогенной речевой спутанности может служить следующее наблюдение. Больная Б., 17 лет. До привлечения к уголовной ответственности была психически здорова и никогда у психиатра не наблюдалась. В анамнезе: в возрасте 12 лет перенесла черепно-мозговую травму с явлениями сотрясения мозга, после которой отмечались склонность к истерическим реакциям, психогенным рвотам, заиканию, чувству удушья после конфликтов, а также к состоянию астении, сезонным колебаниям настроения. Тяжело переживала арест. Сразу после задержания у нее возникло состояние возбуждения с бессонницей, страхом. Поступила в стационар на судебно-психиатрическую экспертизу в состоянии острого возбуждения. Находится в непрерывном движении, быстро бегает из угла в угол, старается с разбега стукнуться головой о дверь, стену, царапает себе лицо, шею, бьет себя кулаком в грудь. На лице — испуг, глаза широко раскрыты, веки мелко дрожат, часто появляется застывшая страдальческая гримаса. Беспрерывно выкрикивает бессвязные слова, полуфразы, отдельные звуки. Говорит то еле слышным шепотом, то неистово кричит, пронзительно визжит. Все бессвязные высказывания явно относятся к травмирующей ее ситуации: «За что?.. За что?.. Угу-у-у-у... а-а-а (воет) ы-ы-ы... ага... отравите меня... убейте... (рыдает)... Ах, вот оно что?! О-о-о-о-о... Пить... пить... Ой, Господи!..» (катается по полу, вскакивает, вновь падает). ОСТРАЯ ПАРАНОИДНАЯ РЕАКЦИЯ Острые психотические реакции с бредовым толкованием окружающего у детей и подростков встречаются исключительно редко. Им обычно предшествуют соматическая астенизация, вынужденная бессонница, личностные особенности с повышенными внушаемостью и самовнушаемостью. Клиническая картина развивается остро, характеризуется растерянностью, тревогой, двигательной ажитацией. Доминирующими являются аффект страха с бредовым восприятием окружающего, когда все происходящее вокруг принимается больным ребенком как имеющее особое отношение к нему: «все смотрят как-то не так», задним «следят», о нем «говорят», «шепчутся», «делают знаки», имеющие какое-то значение. Примером может служить следующее наблюдение. Девочка, 15 лет, интеллектуально несколько отсталая, несамостоятельная, робкая, внушаемая, в течение 3 дней оставалась дома одна, без матери, которая «вдруг исчезла». Нарастали тревога, страх, почти не ела и не спала, все время плакала, никуда не выходила из квартиры. Затем был долгий звонок в дверь, появилась перепуганная соседка и, истерически причитая, сообщила девочке об аресте ее матери. Буквально через 1—2 часа девочка стала растерянной, тоскливой, «объятой страхом», высказывала бредовые идеи отношения: все о ней говорят, над ней смеются, что-то замышляют. В тот же день была стационирована и в течение 2 дней вместе с благополучным разрешением ситуации состояние нормализовалось. Сначала исчезли острые явления, затем подавленность, беспокойство. Появилась критика к своим недавним высказываниям. Выписана была в хорошем состоянии. |