Информированное добровольное согласие на процедуру отбеливания зубов

Информированное добровольное согласие на процедуру отбеливания зубов.

от «___»_______________200__г.
Мне, ______________________________, врачом ___________________________   
предоставлена вся интересующая меня информация о предлагаемой процедуре отбеливания.

Отбеливание зубов - косметическая процедура, не имеющая медицинских показаний, имеет своей целью достижение максимального результата осветления зубов за один-два сеанса профессионального отбеливания и двух (трех) недельный срок в случае выбора домашнего способа отбеливания.
Я понимаю цель и суть данной процедуры. Врач оценил состояние моего здоровья и провел полное обследование зубочелюстной системы для этого вмешательства.
Я понимаю, что значительное отбеливание может быть достигнуто в большинстве случаев, однако определенный результат не может быть гарантирован.
Отбеливание, как и многие другие процедуры, имеет некоторые риски и ограничения.
Я понимаю, что для достижения желаемого результата эта процедура может быть выполнена в один/два визита или больше посещений, в зависимости от типа моих зубов. Каждое посещение будет занимать от часа до полутора часов. При применении домашних систем отбеливания результат отбеливания достигается за 2-3 недели и больше в случае необходимости.
Меня проинформировали, о том, что в случае проведения клинического отбеливания более чем в одно посещение, перерыв между процедурами может составить от одной до двух недель. Если проходит более двух недель, результаты могут быть менее значительными, т.к. эффективность процедуры будет потеряна, в течение первых 24 часов после отбеливания чувствительность зубов может быть повышена. Эти ощущения обычно проходят в течение 1-2 дней, в случае изначальной чувствительности зубов, а также в целях профилактики её появления после процедуры отбеливания врач по согласованию со мной может провести процедуры по снижению чувствительности до отбеливания.
Отбеливание может вызвать временное воспаление десен. Также может возникнуть раздражение десен. Меня предупредили, что эти проблемы проходят в течение нескольких дней.
Я понимаю, что кариозные полости или неплотно прилегающие реставрации должны быть закрыты и/или заменены до отбеливания.
Я согласен(а), что после отбеливания возможна коррекция цвета проведенных реставраций вплоть до полной замены реставраций, чтобы они соответствовали новому цвету зубов.
Меня предупредили, что невозможно достоверно предсказать какого точно цвета будут зубы после отбеливания. Я полностью понимаю, что во время и после процедуры, состояние может измениться, тогда по усмотрению врача, для достижения благоприятного результата может быть назначена дополнительная или альтернативная терапия.
После проведения процедуры отбеливания мне рекомендовано отказаться от курения и чрезмерного употребления кофе и других напитков, содержащих красящие вещества.
При оказании процедуры отбеливания гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно- эпидемологического режима.
Я понимаю необходимость контроля качества проведённой процедуры и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время, согласованное с врачом и записанное в медицинской карте.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.
Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.
Я подтверждаю согласие на проведение мне процедуры отбеливания системой Premier, США.
Подпись пациента ____________     Подпись врача _____________