Начальнику Управления социальной защиты населения

Начальнику Управления

социальной защиты населения

_______________________________________________

(муниципальный район, городской округ)

от гр. ________________________________________

(фамилия, имя, отчество без сокращений,

а также статус лица

(мать, отец, лицо, их заменяющее)

______________________________________________,

(сведения о документе, удостоверяющем личность

(вид документа, удостоверяющего личность,

серия и номер документа, кем выдан документ,

дата его выдачи)

зарегистрированной (ого) по адресу: ___________

______________________________________________,

(почтовый индекс, наименование региона, района,

города, иного населенного пункта, улицы, номера

дома, корпуса, квартиры)

место фактического проживания _________________

______________________________________________,

(почтовый индекс, наименование региона, района,

города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

второй родитель проживает по адресу: __________

_______________________________________________

адрес электронной почты ______________________,

ИНН заявителя, другого родителя (усыновителя)

ребенка ______________________________________,

СНИЛС заявителя, другого родителя (усыновителя)

ребенка ______________________________________,

телефон (с указанием кода) ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка:

_______________________________________, родившегося ___________________ г.

(фамилия, имя, отчество ребенка (дата рождения ребенка)

полностью)


Сообщаю, что (нужное отметить галочкой):

┌───┐

│ │ - с отцом ребенка в браке;

└───┘

┌───┐

│ │ - брак расторгнут;

└───┘

┌───┐

│ │ - в брак не вступала;

└───┘

┌───┐

│ │ - я являюсь опекуном этого ребенка.

└───┘
Пособие ранее назначалось в УСЗН _____________________________________,

(муниципального района, городского округа)

не назначалось.

Состав семьи, учитываемый

при назначении ежемесячного пособия на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения ребенка	Степень родства
1.
2.
3.
4.

Для назначения ежемесячного пособия

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3.	Документы о месте жительства (месте пребывания) на территории Челябинской области и о составе семьи (акт обследования)
4.	Решение суда об усыновлении ребенка
5.	Справка об учебе в общеобразовательном учреждении ребенка (детей) старше шестнадцати лет по очной форме обучения
6.	Копия акта органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (при обращении опекуна)
7.	Справка о неполучении пособия отдельно проживающим родителем
8.	Документы, подтверждающие доход каждого члена семьи за последние три месяца, предшествующих месяцу обращения заявителя, для определения среднедушевого дохода семьи, дающего право на получение государственной услуги
	Дополнительно представляю следующие документы:
9.	Иные документы в соответствии с пунктами 11 - 14 настоящего Административного регламента

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты не позднее чем в

десятидневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера

пособия или прекращение его выплаты (установление отцовства, усыновление

ребенка, лишение родительских прав, ограничение в родительских правах,

определение ребенка на полное государственное обеспечение, изменение

доходов семьи, дающих право на получение пособия, выезд за пределы района

(города, области) на постоянное место жительства, прекращение розыска

должника и другие обстоятельства).
Я предупрежден (а) о полной материальной ответственности в случае

представления недостоверных сведений о составе семьи и размере дохода

семьи.

Прошу перечислить пособие через:
БАНК __________________________________________________________________

(наименование банка и номер отделения кредитной организации)

НА СЧЕТ N _________________________________________________________________
Реквизиты банка: БИК ____________ ИНН ____________________ КПП ____________
ОТДЕЛЕНИЕ ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ N ______________________________

(номер почтового отделения)
"____" ________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)
Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.
Специалист управления ______________/ ______________________/

социальной защиты населения
─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

(Линия отрыва)
Расписка-уведомление N ____
Заявление и документы от __________________________________________ для

(указать фамилию, имя, отчество заявителя полностью)

назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка

______________________________________, родившегося ____________________ г.

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью) (дата рождения ребенка)

приняты ________________ 20__ г. Заявление зарегистрировано за N _________.

(указать дату)

Размер причитающегося ежемесячного пособия на ребенка составит

________________________ рублей с ____________ 20__ г. по ________ 20__ г.

(размер указать цифрами и прописью) (указать дату) (указать дату)
Выплата пособия будет произведена _________________________________ 20__ г.

(указать месяц, следующий

за месяцем принятия заявления

и документов)
Должностное лицо Управления ____________________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)
___________________________________ 20 __г.

(указать дату принятия заявления)
Расписку получил ____________ 20 __г. __________________

(указать дату) (подпись заявителя)