Согласие на проведение освидетельствования, в целях сохранения здоровья детей и раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ

СОГЛАСИЕ

на проведение освидетельствования, в целях сохранения здоровья детей и раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ

Я,

являюсь законным представителем ребенка (указать: мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

^{(фамилия, имя, отчество ребенка)}

дата рождения ребенка

обучающегося в классе ОУ №

В соответствие со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю добровольное согласие на проведение в течение 2013-2014 учебного года освидетельствования (социально-психологического тестирования; профилактического медицинского осмотра) моего ребенка, не достигшего 15-летнего возраста, на предмет раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ.

Я проинформирован (а) о том, что процедура освидетельствования носит конфиденциальный характер, не подлежит разглашению в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и, что результаты тестирования мне будут доступны.

подпись родителя (законного представителя)

^{(фамилия, имя, отчество)}

Дата , Подпись , Ф.И.О.