скачать doc
ЛЕКЦИЯ 16
ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
К этой группе заболеваний относятся неврозы, психопатии и психические нарушения при соматической патологии. Их объединяет промежуточное положение, которое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией, границы между которыми часто трудно провести. Многообразие форм пограничной психической патологии свидетельствует о значении патопсихологической диагностики для «малой» психиатрии. Для успешного проведения психотерапии врач должен располагать углубленной индивидуально-личностной характеристикой больного, знать его преморбидные особенности, как происходило формирование его личности, каковы его взаимоотношения со средой, каков модус реакции больного на стрессовую ситуацию (не только в настоящее время, но и в прошлые жизненные периоды). В связи с этим исключительно велико значение медицинской психологии — как чисто патопсихологических исследований, так и в подборе групп больных по складывающимся между ними отношениям, в выборе наиболее подходящего для той или иной группы больных психотерапевта и т. п.
Патопсихологическая диагностика при пограничных расстройствах — это в первую очередь диагностика личности. Не следует, однако, игнорировать и роль исследования особенностей познавательной деятельности. Диагностика неврозов и психопатий всегда идет путем дифференцирования с неврозо- и психопатоподобными состояниями, возникающими в связи с процессуальными, органическими или соматическими заболеваниями. Так, астеническое состояние может быть обусловлено психогенной ситуацией, экзогенно-органическим поражением мозга вследствие черепно-мозговой травмы, астенизирующим соматическим (инфекционным) заболеванием. Внешне напоминающая астеническую симптоматика может быть существенно представлена в клинике неврозоподобной шизофрении. Наконец, астения является ведущим симптомом церебрального атеросклероза и в его начальных стадиях совершенно необходимо провести дифференциальную диагностику между невротической астенией у пожилого человека и атеросклеротической церебрастенией. То же самое относится и к психопатическим синдромам — они могут быть следствием врожденных аномально-личностных особенностей или патологического развития, а могут быть клиническим проявлением шизофрении или органического процесса. Все это требует на первом этапе обследования больного решить вопросы нозологической диагностики. Патопсихологическая диагностика здесь способствует решению вопроса об отсутствии или наличии нарушений познавательной деятельности и личностных особенностей, характерных для психического заболевания, которое может протекать с неврозо- или психопатоподобной симптоматикой.
Основные достоинства экспериментально-психологических методов:
изучение реакции личности проводится в контролируемых исследующим условиях, что позволяет выделять воспроизводимые факты и сопоставлять данные, полученные в разных условиях и на разных обследуемых (принцип измерения);
заключение о личности объективизируется, так как экспериментальная методика включает не только правила получения данных о личности, но и правила их интерпретации в целях надежной воспроизводимости;
получаемые при таком исследовании результаты могут мало зависеть от опыта, квалификации, личностных особенностей исследующего;
эксперимент позволяет наиболее полно, разносторонне характеризовать личность обследуемого.
Применения какого-либо одного экспериментального метода оказывается недостаточно для полного исследования личности. Искусство патопсихолога заключается в удачном подборе в каждом конкретном случае методов исследования и постоянном соотнесении получаемых данных с клиникой.
Для исследования личности в пограничной психиатрии могут быть использованы методы и методики, относящиеся к разным группам, т. е. основанные на наблюдении, на анализе биографического материала, изучающие личность в деятельности, основанные на оценке и самооценке, проективные. Все они в условиях патопсихологического эксперимента дополняют друг друга.
Личностные опросники в пограничной патологии применяются широко, однако ни один личностный опросник сам по себе не дает результатов, значимых для нозологической диагностики. Это относится и к наиболее простым опросникам (Айзенка), скрининг-опросникам и к наиболее сложным (ММР1). Однако и эти данные обладают значительной диагностической ценностью. Нейротизм, по Айзенку, свидетельствует о предиспозиции личности к пограничной патологии. Г. К. Ушаков считал, что клиническое качество пограничных расстройств обусловлено характерологическим радикалом, типичным для преморбида данной личности, особенно демонстративно выступающим у акцентуированных личностей. Психическая травма лишь перенапрягает деятельность дефицитарных систем, выявляя качества клинического радикала расстройств. Зависимость определенных типов расстройств от некоторых свойств психической травмы Г. К. Ушаков объясняет не собственно качествами психотравмирующего фактора, а психологической близостью его к тому или иному характерологическому радикалу, присущему больному.
Применение личностного опросника позволяет определить тип невротического или неврозоподобного синдрома и в известной мере выраженность патологии.
Так, в ряде руководств по применению ММР1 указывается, что о легких неврозах говорят, когда показатели невротической триады располагаются между 70 и 80 Т-баллами, тяжелые неврозы характеризуются превышением показателей невротических шкал уровня в 80 Т-баллов и присоединением подъема по шкале 7.
Подъем по шкале 3 с повышением показателя по шкале 1 и снижением по шкале 2 («конверсионный зубец») характерен для истерических синдромов. Пик по шкале 7 свойствен для больных с тревожно-фобическим синдромом, при этом повышен показатель и по шкале 2, однако в отличие от больных с тревожно-депрессивными состояниями у больных с фобическими синдромами подъем по шкале 7 преобладает над подъемом по шкале 2. При тревожно-фобических состояниях, в которых преобладают опасения за свое здоровье, в профиле личности обнаруживается также подъем по шкале 1.
Методика ММР1 может существенно дополнить и объективизировать данные клинического наблюдения при исследовании психопатических личностей, особенно с асоциальными тенденциями. Такое исследование оказывается полезным в экспертной работе. Изолированный пик по шкале 4 расценивается как проявление психопатии с асоциальными тенденциями. Таким обследуемым присуще пренебрежение к общепринятым нормам поведения, моральным и этическим ценностям, игнорирование сложившихся в данной среде форм поведения. О еще большей социальной дезадаптации свидетельствует присоединение к пику на шкале 4 высокого подъема по шкале 6.
Исследование уровня притязаний. При неврастении отмечена диспропорция между уровнем притязаний и внутренними ресурсами личности. У больных истерией отмечались как завышенный уровень притязаний, так и отсутствие их. Первый вариант был характерен для больных с агрессивно-стеническими компонентами личности, второй — для больных истерией расслабленного, астено-абулического типа. Психопатические личности в процессе исследования после нескольких неудач резко снижают свой уровень притязаний, и лишь после удачного решения наиболее простых заданий вновь непомерно его повышают. Б. С. Братусь считает, что хрупкость уровня притязаний у психопатических личностей обусловлена не завышенной самооценкой, как это принято думать, а неумением развести во времени идеальную и реальную цели. Идеальная цель — та, что выходит за пределы выполнения отдельных заданий, реальная — достигаема в данных конкретных условиях. Психопатические личности, мало дифференцируя эти цели, видят в каждой ситуации как бы непосредственное испытание своего «Я».
Интересные данные для оценки личности больных с пограничной психической патологией дают проективные методы.
Данные по применению при неврозах метода Роршаха достаточно противоречивы, и в этом существенную роль играют затруднения в измерении степени депрессии и тревоги, отсутствие четких границ между нормой и патологией, часто наблюдающиеся «смешанные» типы неврозов. Тем не менее отмечаются интересные ответы, характеризующие определенную синдромологическую форму, например высокая частота ответов с содержанием «смерти», «сна» и т. п. при конверсионной истерии, критика больным собственных ответов при обсессивном синдроме.
Интересные данные, характеризующие систему отношений больных неврозами, получены с помощью методики незаконченных предложений. Выделены системы отношений, отличавшиеся наибольшей степенью нарушений (самооценка, жизненные цели, отношение к родным), что позволяло уточнить целенаправленность психотерапевтической работы. Данную методику использовала для формирования групп больных в целях проведения коллективной психотерапии
Характеристику реакции больного на стресс дает рисуночная методика Розенцвейга, позволяющая судить о фрустрационной толерантности больных неврозами и неврозоподобными состояниями. У больных с неврозоподобными состояниями был обнаружен низкий показатель групповой конформности. Это свидетельствует о недостаточной адаптации личности больных к социальному окружению и о высокой частоте конфликтных отношений со средой.
Преобладали экстрапунитивные реакции, носящие характер осуждения внешней причины фрустрации, требования к окружающим разрешения ее. Особенно велико было количество экстрапунитивных реакций при астеноневротических расстройствах.
Интрапунитивные реакции наблюдались при преобладании в клинической картине симптомов тревожной мнительности, навязчивостей, снижения чувства реальности. Эти больные брали на себя в эксперименте ответственность за исправление фрустрационной ситуации.
Импунитивные реакции преобладали у лиц психопатического склада с неврозоподобными синдромами. Фрустрирующая ситуация рассматривалась ими как малозначимая, доступная исправлению, не связанная с чьей-либо виной. Это рассматривалось как попытка обследуемых уйти от разрешения фрустрирующей ситуации. У таких больных преобладал самозащитный тип реакций, при которых главную роль играет защита своего «Я», что свидетельствует о слабости личности и согласуется с данными клинического наблюдения.
Реакции препятственно-доминантного типа были характерны для больных с обсессивно-фобической симптоматикой. У них крайне редко отмечался упорствующий тип реакции.
Тренировка фрустрационной толерантности может быть использована и как метод психопрофилактики в пограничной психиатрии.
Патопсихологический эксперимент в соматической клинике отличается по своим задачам, хотя некоторые из них эквивалентны общим задачам в патопсихологии. Ориентировочно можно говорить о следующих основных задачах патопсихологического исследования соматически больных.
1. Выявление психической (личностной) предрасположенности к возникновению некоторых соматических, в первую очередь психосоматических заболеваний. Здесь речь может идти как о своеобразных особенностях личности, присущих данному индивиду вообще и способствующих возникновению соматической болезни, так и о временном состоянии, на фоне которого стрессовые факторы становятся патогенными, преодолевая механизмы психологической защиты. Подчеркивается роль особенностей личности в происхождении язвенной болезни, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда. Следует отметить, что нередко наблюдающиеся у соматически больных особенности личности отражают не только их преморбидные свойства, но включают и элементы деформации личности под влиянием болезни. Так, личностные преморбидные особенности могут способствовать возникновению ипохондрических переживаний, под влиянием же болезни эти переживания становятся доминантными.
2. Изучение «внутренней картины болезни» (Р. А. Лурня, 1935), отражающей субъективную сторону заболевания. Под «внутренней картиной болезни» Р. А. Лурия понимал все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом к врачу. При этом во «внутренней картине болезни» автор различал сенситивный уровень, характеризующийся изменением самоощущения, и уровень интеллектуальный, определяющийся рассудочно-логическим отношением больного к своему заболеванию. И. А. Кассирский рассматривал сенситивную часть картины болезни как совокупность субъективных ощущений, обусловленных конкретным болезненным процессом, тогда как интеллектуальная часть картины болезни выступает как «надстройка» над этими ощущениями, связанная со степенью восприятия этих ощущений в зависимости от психического состояния больного.
3. С помощью патопсихологических методов представляется возможным получить объективную картину изменения некоторых сторон психической деятельности в связи с соматической патологией.
Это может оказаться полезным при решении ряда вопросов. Так, обнаружение в эксперименте соматогенной астении позволяет исследующему следить за динамикой болезни по мере проведения лекарственной терапии. В то же время отсутствие в эксперименте данных о повышенной истощаемости при наличии полиморфных ипохондрических жалоб позволяет врачу заподозрить необходимость изменения первоначальной диагностики соматогенной патологии и предположить наличие у больного ипохондрической формы шизофрении, как это нередко бывает. Таких больных в начале заболевания часто наблюдают врачи соматического профиля (терапевты, хирурги, дерматологи и т. п.).
Улучшение некоторых показателей психологического исследования отражает изменение общего состояния больного. Например, в процессе лечения больных, страдающих хронической почечной недостаточностью, с использованием искусственной почки, об улучшении их состояния и снижения уровня азотемии свидетельствуют повышение результатов корректурной пробы и уменьшение проявлений истощаемости.
В ряде случаев соматическая патология приводит к возникновению психических расстройств, которые должны учитываться при решении вопросов трудовой экспертизы, социальной реадаптации этих больных и их профессиональной ориентации. При этом речь может идти о рекомендациях на длительное время или на какой-то определенный период, если изменения психических процессов являются временными, обратимыми.
4. Психологическое исследование играет важную роль при построении реабилитационной работы с соматически больными. Реабилитация больного, перенесшего инфаркт миокарда, основанная на одних лишь медикаментозных средствах, не может быть полноценной. В комплексе реабилитационных мероприятий неизменно должны учитываться психологические факторы — пессимистическая или оптимистическая установка больного, обусловленные болезнью изменения самооценки, пересмотр им значения ряда жизненных обстоятельств, изменения всей, присущей больному, системы отношений.
Особенно велико значение психологических исследований для проведения психотерапии соматически больных.
По мнению Ф. В. Бассина, в основе методов психологического и клинического обследования больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, должна лежать разработка таких понятий, как «психологическая защита», «психологическая установка» в понимании школы Д. Н. Узнадзе, «сила Я». В настоящее время клинические психологи в исследовании психосоматических соотношений прибегают к традиционно используемым и тем не менее часто дискуссионным методам исследования личности.
С помощью опросника ММР1 было проведено исследование личностных свойств больных язвенной болезнью. Характерным для них оказалось повышение в различной степени показателей по шкалам «невротической триады и по шкале 7 (тревожная мнительность). Нередко это сочеталось с относительно низкими показателями по шкале 9 (гипомания), что обычно рассматривается как проявление тенденции больного к уходу от решения жизненных и социально значимых проблем. У некоторых больных отмечался одновременный подъем показателей по шкалам 7 и 8 с образованием своеобразного «плато», свидетельствующий в контексте описываемого профиля личности о стойком состоянии тревоги невротического характера.
Такого рода личностная характеристика обнаружена и у больных, страдающих хронической коронарной недостаточностью и перенесших инфаркт миокарда.
Исследование с помощью опросника Шмишека для выявления личностной акцентуации производилось при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронической коронарной недостаточности, бронхиальной астме и интероцепторной импотенции. При всех перечисленных формах психосоматической патологии обнаружено значительное повышение среднего показателя акцентуации (СПА) по сравнению со здоровыми обследуемыми контрольной группы. Большинству больных был присущ сочетанный (четыре, пять и больше черт) тип акцентуации. У здоровых испытуемых акцентуация сочетанного типа по нескольким признакам наблюдалась очень редко. СПА здоровых был ниже пограничного уровня (в опроснике Шмишека акцентуация считается заметной при показателе более 12 баллов).
Для больных данными соматическими заболеваниями характерны акцентуации преимущественно черт аффективной лабильности, тревожности, циклотимности, демонстративности, повышенной реактивности. Отмечено относительное сходство определяемых особенностей личности у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хронической коронарной недостаточностью и бронхиальной астмой.
У больных всех обследованных групп чаще всего наблюдались акцентуации по типам эмотивности и циклотимии.
Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует об отсутствии существенных различий по типу акцентуации характера при отдельных психосоматических заболеваниях. Нет оснований говорить и о якобы присущем каждому из этих заболеваний специфическом профиле личности (В.М.Блейхер).
Представляют интерес дальнейшая разработка групповых вариантов личностных характеристик внутри каждого психосоматического заболевания и сопоставление их с клиникой, с особенностями течения заболевания.
Но даже приведенные нами данные усредненных личностных характеристик свидетельствуют о явных личностных изменениях у больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, и подтверждают тезис о необходимости включения в комплекс лечебных мероприятий средств, влияющих на эмоционально-психический тонус больного (седативных, транквилизаторов), и, что еще важнее, психотерапии. Последняя должна исходить из групповых и индивидуальных личностных характеристик больных.