скачать doc Патопсихология, предмет и задачи Психология и психиатрия — близкие науки, взаимно обогащающие друг друга в своем развитии. Психология изучает особенности психической деятельности человека. Предмет психологии—психика человека во всех ее проявлениях. Психиатрия, будучи клинической наукой, изучающей причины, течение и лечение психических заболеваний, использует достижения психологии, оперирует принятыми в психологии понятиями. Психиатрия пользуется понятиями психологии не только для характеристики психической деятельности пациента в период, предшествующий психическому заболеванию, но и прослеживает особенности процессов психической деятельности и их изменения в связи с болезнью. Таким образом, психиатрия, вернее, психопатология, представляет психологам материал для исследования психической деятельности человека не только в развитии, но и в распаде, при многообразных ее нарушениях. О значении психологии для медицины, в частности для изучения деятельности головного мозга при различных заболеваниях, писали И. М. Сеченов и И. П. Павлов. И. М. Сеченов положил начало материалистической разработке физиологических основ психологии в России, наметил пути объективного исследования психической деятельности человека и при этом уделял значительное внимание роли экспериментально-психологического метода исследования. И. П. Павлов, полемизируя с психологами-идеалистами, показал необходимость тесной связи психологии с физиологией высшей нервной деятельности и отказа от многих современных ему психологических терминов и выражений, за которыми, по определению Б. М. Теплова (1953), «стоят не научные понятия, а неопределенные" интроспективные представления». На стыке медицины и психологии возник ряд пограничных отраслей знаний, объединенных понятием медицинской психологии. Медицинская психология изучает проблемы медицины в психологическом аспекте и методами психологии. Она изучает такие проблемы, как исследование личности при психических и соматических заболеваниях, вопросы психологического воздействия на личность больного (психотерапия), вопросы врачебной этики и деонтологии, принципы психогигиены и психопрофилактики. Их объединение обусловлено специфической направленностью, создающей конкретную область прикладной психологии. Существует понятие клинической психологии, определение которого также представляет известную сложность. Так, например, М. С. Роговин (1969) приводит характеристику клинической психологии, используя классификационную схему американского библиографического журнала «Psychological Abstacts», согласно которой объем клинической психологии соответствует содержанию понятия медицинской психологии (разумеется, с учетом господствующих в американской психологии теоретических концепций). Во всяком случае, в клиническую психологию включаются психотерапия, психодиаг-иостика, консультативная психология, психогигиена и реабилитация, вопросы дефектологии — все это наряду с психоанализом, психодрамой, психосоматикой. Достаточно широким диапазоном отличается клиническая психология в понимании польских авторов. М. Jarosz (1974) пишет о том, что клинический психолог работает п стационарах психиатрических, педиатрических, неврологических и нейрохирургических, занимается диагностической и клннико-воспитательной деятельностью, участвует в процессах реабилитации инвалидов, психотерапии и психокоррекции, контролирует эффективность психотерапии и фармакотерапии. В руководстве «Клиническая психология» (1974), подготовленном коллективом польских психологов, содержатся разделы, посвященные задачам клинико-воспитательной работы с детьми и молодежью, основам пенитенциарной психологии. В то же время К. К. Платонов (1972) рассматривает клиническую психологию как раздел медицинской психологии, предметом которой является лишь изучение взаимоотношений между врачом и больным. Можно думать, что отношение клинической психологии к медицинской такое же, как отношение клиники к медицине вообще. При таком подходе под клинической психологией можно понимать область медицинской психологии, прикладное значение которой определяется потребностями клиники — психиатрической, неврологической, соматической. Такую же точку зрения разделяет В. И. Иванов, рассматривающий клиническую психологию как часть медицинской, ставящую перед собой более непосредственные диагностические задачи. Одной ни пограничных отраслей знаний, входящих в медицинскую и, естественно, в клиническую психологию, является патопсихология, изучающая расстройства психической деятельности психологическими методами. К, патопсихологии близка и нейропсихология, объектом изучения которой служат заболевания центральной нервной системы, характеризующиеся преимущественно локально-очаговым поражением головного мозга. На основе изучения симптомов и синдромов, имеющих известное топическое значение, нейропсихология достигла больших успехов в развитии концепции динамической локализации функций в коре головного мозга. Патопсихология и психопатология—понятия нетождественные, несмотря на их внешнее сходство и единство образующих эти слова корней. Патопсихология, по определению Б. В. Зейгарник (1969), исследует структуру нарушений психической деятельности, закономерности распада в их сопоставлении с нормой, при этом она дает квалификацию психопатологических явлений в понятиях современной психологии. Психопатология является наукой медицинской, она оперирует, главным образом, клиническими понятиями. Кроме того, психопатология, являющаяся разделом клинической психиатрии, занимается описанием признаков психического заболевания в динамике, в течении болезни. А. В. Снеж-невский (1970) видит основное отличие психопатологии от психологии в том, что первая оперирует понятиями медицинскими (этиология, патогенез, симптом, синдром) и использует общепатологические критерии (возникновение болезни, исход болезни). Нам представляется неточным определение разницы между психопатологией и патопсихологией в книге К. К- Платонова (1972), который пишет, что «психопатология— это те патологические изменения психики, которые изучает патопсихология». В связи с этим можно привести следующие возражения. Психопатология не сводится к патологическим изменениям психики, то есть к психопатологической симптоматике. Психопатология, так же как и патопсихология, является йаукой, изучающей расстройства психики. Однако, если патопсихология изучает психические расстройства методами 1 психологическими, то психопатология, в основном, при- Г бегает к методу клшшко-описатсльному. Поводом для [ утверждений о том, чти психопатология и патопсихология являются одной и той же наукой, служит то обстоятельство, что н патопсихология, и психопатология имеют дело с. одним и тем же объектом — нарушениями психической длительности. Однако, изучая одни и те же про-яг.'кчшя психической патологии, например разорванность мышления или резонерство, латопсихологи исследуют их психологическую структуру, а психопатологи дают клиническое описание этих признаков, прослеживают особенности их возникновения и связь с другими наблюдаемыми в клинике расстройствами мышления. В статье, посвященной некоторым дискуссионным вопросам экспериментальной патопсихологии, Б. В. Зейгарник и С.Я.Рубинштейн (1970) подчеркивают необходимость разграничения предмета патопсихологии и психиатрии (психопатологии). Это мотивируется тем, что некоторые исследователи в США, ФРГ, Польше и у нас в последнее время в рамки патопсихологии стали вклю-^ чать и предмет «пограничной», так называемой «малой»1, психиатрии (неврозы, проблемы психотерапии). Психи-: атрия — клиническая дисциплина, которая изучает нарушения психики, типичные для того или иного заболевания, их причины н способы лечения. Патопсихология же — психологическая дисциплина, которая исходит из закономерностей развития и структуры психики в_ноще. Патопсихология изучает закономерности распада психических процессов и свойств личности больных и сопоставляет их с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. Столь четко разграничив понятия психопатологии и патопсихологии, Б. В. Зейгарник и С. Я- Рубинштейн говорят о близости объектов исследования этих наук, отличающихся, однако, предметом н методами. В патопсихологии выделяется такая ее область, как экспериментальная патопсихология, использующая экспериментально-психологические методы исследования. В психиатрической клинике патопсихологическое (или экспериментально-психологическое) исследование ставит следующие задачи. 1. Получение данных, необходимых для диагностики. Данные эти носят лишь вспомогательный характер, и ценность их обнаруживается в сопоставлении с данными клинического наблюдения и в ряде случаев с результатами других лабораторных исследований (электроэнцефалография, пневмоэнцефалография). Нередко экспериментально-психологическое исследование способствует раннему выявлению симптомов заболевания и устанавливает их своеобразие. Так, при внешне иногда оформляющейся по неврозоподобному типу клинической картине заболевания патопсихолог при специальном исследовании находит характерные для шизофрении расстройства мышления и эмоциональности. Или же при начальных признаках мозгового органического процесса патопсихолог иногда обнаруживает изменения психических процессов, заставляющие предположить возможность очагово-атрофического поражения головного мозга. В этих случаях, благодаря экспериментально-психологическому исследованию, становится возможной более ранняя диагностика психического заболевания. В особенности, как мы уже отметили, это относится к случаям, где необходимо дифференцировать сосудистую, опухолевую или атрофическую природу органического поражения головного мозга и где эффективность врачебного вмешательства нередко зависит от сроков диагностики. При этом существенную помощь оказывают исследования речи, гнозиса и праксиса. Нередко потребность в уточнении структуры психического дефекта представляется весьма существенной и при больших сроках давности психической болезни, когда врачу мало известна симптоматика, которой манифестировал психоз. Так, психиатры сталкиваются с психопатоподобными состояниями, при которых оказывается трудной дифференциальная диагностика между психопатией и постпроцессуальными изменениями личности по психопатическому типу. В этих случаях обнаружение в эксперименте личностных изменений и патологии мышления, присущих дефектным состояниям шизофрении, значительно облегчает решение клинической задачи. 2. Многократно проводимые в процессе лечения экспериментально-психологические исследования могут быть объективным показателем влияния терапии на течение заболевания, свидетельствуют об эффективности проводимой терапии, а также характеризуют особенности наступления ремиссии и структуру отмечающегося при этом психического дефекта. Другими словами, при этом изучаются особенности механизма воздействия лечебного средства на психоз. Здесь можно выделить роль двух важных для дальнейшей врачебной тактики факторов. Первый — роль структуры психического дефекта в построении последующих реадаптационных мероприятий. Примером этого служат проведенные М. И. Воль-пером, А. Е. Личко и Б. Б. Малаховым (1969) исследования конформности леченных в психиатрической больнице больных шизофренией. Второй фактор — известное прогностическое значение определяемого в эксперименте состояния психической деятельности больного после лечения. Так, например, по нашим наблюдениям, расстройства мышления, оставшиеся при наступившей клинической ремиссии у больного шизофренией и обнаруживаемые в эксперименте, являются признаком ненадежности и непродолжительности улучшения. 3. Экспериментально-психологическое исследование характера психического дефекта, степени его выраженности, обратимости может быть использовано для решения вопросов психиатрической экспертизы — судебной, военной, трудовой. Характеристика глубины интеллектуальной недостаточности и особенностей личностных изменений ребенка оказывается необходимой при решении медико-педагогическими комиссиями вопроса о профиле школы для дальнейшего обучения детей с психическими нарушениями. 4. Психологические исследования проводятся с научной целью для анализа еще недостаточно изученных психопатологических проявлений тех или иных психических заболеваний. При такой постановке задачи, как праннло, проводится исследование больших групп больных, подбираемых по наличию у них изучаемых психопатологических симптомов. Здесь особую роль приобретает статистическая достоверность полученных данных. В этом состоит одно из отличий такого рода исследований от исследований, преследующих цели дифференциальной диагностики и экспертизы, где речь идет чаще об исследованиях отдельных больных и достоверность результатов достигается другими способами, например, употреблением одинаково направленных методик. При научно-исследовательской направленности пато-иснхологнчсского эксперимента важное значение приобретает соблюдение динамического принципа, то есть учета динамики психопатологических симптомообразо-вашш в сня.чи с течением болезни. Изучение психологической структуры того или иного психопатологического синдрома оказывается более успешным при учете стадии заболевания н сопоставлении патопсихологических данных, соответствующих различным стадиям болезни, например, в дебюте ее, в стадии максимальной выраженности клинических проявлений и при нарастании психического дефекта. Патопсихологический эксперимент Патопсихологнческип эксперимент существенно отличается от других видов эксперимента, применяемых в медицине, например, в физиологии, биохимии, микробиологии. Патопсихологический эксперимент, как и любой другой тип психологического эксперимента, — это искусственное создание условий, выявляющих те или иные особенности психической деятельности человека (поскольку речь идет о патопсихологии) в ее патологии. Для такого эксперимента характерны вызывание психических процессов в строго определенных, учитываемых исследователем условиях и возможность изменения течения этих процессов по заранее намеченному плану. Б. В. Зейгарник (1969) приравнивает патопсихологиче-скнй эксперимент к широко используемым в соматической медицине «функциональным пробам», с помощью которых врачи обычно определяют состояние фуйкции того или иного внутреннего органа. Специфическими «нагрузками» в патопсихологическом эксперименте служат экспериментальные задания, выполнение которых требует актуализации умственных операций, обычно используемых человеком в своей жизнедеятельности. Таким образом, психическая деятельность больного исследуется в связи с ситуацией эксперимента. Наряду с общими чертами, присущими патопсихоло-гическому эксперименту и экспериментально-психологическому исследованию психически здоровых, между ними имеются и существенные различия. Основное различие обусловлено тем, что патопсихолог исследует человека, страдающего психическим заболеванием, неврозом, соматической болезнью, приведшей К психическим изменениям. Это значительно сказывается на технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учета отношения обследуемого к ситуации эксперимента. В ряде случаев экспериментатор в ходе опыта в связи с выявляющимися при этом особенностями поведения больного вынужден существенно изменять свою тактику, вводить другие, не предполагавшиеся ранее, методики и т. п. P. Fraisse (1966) в качестве основного принципа любого психологического эксперимента выделяет необходимость проверки существования связи между двумя рядами факторов. При этом фактор, изменяемый экспериментатором, называется «независимой переменной». Фактор, изменяющийся под влиянием «независимой переменной», называется «зависимой переменной». P. Fra-i.sse соответственно различает два вида психологического эксперимента: спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссылаются. Наиболее часто психологи пользуются спровоцированным экспериментом, который, по мнению P. Fraisse, является классическим — экспериментатор воздействует па «независимую переменную» и наблюдает вызванные его вмешательством результаты. Об эксперименте, на который ссылаются, говорят в тех случаях, когда изменение «независимой переменной» происходит вне какой-либо связи с деятельностью экспериментатора. Типичным примером эксперимента, на который ссылаются, является наблюдение за случаями Истре/клеши"! мо.чга или психических заболеваний, про-мплнющнмисм н нарушениях психической деятельности, ('.моеобра.чпе этих случаев заключается в том, что в отлично от обычного, спровоцированного, эксперимента при них экспериментатор получает возможность наблю-Дйгм с'орьомшо п нередко необратимые изменения «не-ш т к1 мм nii m-pi1 мои поп». 1 (итож'пхолигнчсч'кнп эксперимент в большинстве (Viyuicii - что одновременно спровоцированный эксперимент п эксперимент, на который ссылаются. Наличие в патопсихологическом эксперименте элементом спровоцированного эксперимента и эксперименте, на который ссылаю гея, объясняет сложную взаимосвязь множества факторов, которые должен учитывать при обобщении материалов исследования патопсихолог. С. Я. Рубинштейн (1965) видит три способа видоизменения условий, влияющих на психическое состояние обследуемого и уменьшающих либо увеличивающих присущие больному психопатологические изменения. Первый способ заключается в изменении ситуации, ко-, торая создается на время опыта. Так, регистрируется поведение больного в условиях абсолютной тишины или специально подобранных в соответствии с целью исследования шумов. Второй, наиболее часто применяемый способ заключается в специальном варьировании деятельности больного, например, при предъявлении ему заданий по методике классификации или при заучивании набора слов, несмысловых звукосочетаний. Третий способ отличается от предыдущих тем, что изменение состояния психических процессов у больного достигается введением определенных фармакологических препаратов. Это разделение способов воздействия на психическую деятельность больного в патопсихологическом эксперименте необходимо учитывать для соблюдения «чистоты» преследующего определенные цели опыта. В то же время в обычно проводимых патопсихологических исследованиях могут наблюдаться элементы перечисленных трех способов воздействия на «независимую переменную». Так, можно исследовать состояние внимания у больного в абсолютной тишине либо же в обстановке специально воспроизводимых шумов — сопоставление результатов снабдит исследующего более полной и разносторонней характеристикой функции внимания у обследуемого. Исследование памяти по методу заучивания десяти слов можно сочетать с введением стимулирующих и тормозящих деятельность коры головного мозга препаратов (брома, кофеина). Можно выделить, как об этом уже сообщалось выше, два вида экспериментально-патопсихологических исследований. Первый характеризуется направленностью на решение сугубо теоретических вопросов, второй призван решать вопросы клинико-практического характера. А. Р. Лурия (1962) указывает на существенную разницу между этими видами исследования — при решении определенной теоретической проблемы психолог выделяет и IT1BHT в центре своего внимания какой-либо один прущее, научаемый им в специально созданных условиях. При этом исследователь отвлекается от других психических процессов. Примером такого исследования мо-Жв1 быть шучеиие психологической структуры особенностей мышления при бредовых состояниях, характера различных сторон памяти при заболеваниях, протекающих и мнеетичсскнмп расстройствами и т. п. Как пра-1ИЛО, Ш ifllX случнях изучаются однородные и достаточ-И0 Представительные в количественном отношении РруПНМ больных, подобранные соответственно целям и Э1ДЙЧММ исследования. В интопсихологическом эксперименте клинико-прак-тнческиго значения, проводимом с диагностической или •ксиертиой целью, исследующий не выделяет заранее КйкоЙ-лпбо один психический процесс в качестве основного объекта изучения. Уже во время опыта он определяв Тв или иные нарушения психической деятельности, Требующие особого внимания и изучения, и, ориентируясь Ни НИХ, проводит опыт в дальнейшем. Ряаници и этих двух видах исследования, кроме того, ПН Л, Р. Лурия, заключается и в сроках их проведения. ЙШШ мсмюрпмент, преследующий сугубо теоретическую, И1вЛ1ДОНИГвльскую цель, может продолжаться длительное Прем и н состоять из многочисленной серии опытов, ДЛЯ большей убедительности неоднократно повторяемых, То кллиико-психологическое исследование, имеющее, в щриую очередь, практическое значение, обычно сводится К двум-трем сеансам длительностью до часа. Особенно лимитироплиа продолжительность исследования боль-HWX с орпшическим заболеванием головного мозга, обниружшимощнх повышенную истощаемость психиче-вких процессов. Ц последнее время появилась возможность говорить и другом, несколько отличающемся круге задач, стоящих ((•ред шгпшснхологами, когда эксперимент используется ДЛи воздействия на личность больного. Его задача •внлючиетси не столько в том, чтобы обнаружить пси-ХМЧескпй дефект у больного, а главным образом в том, чтобы показать больному пути возможной компенсации •Тоги дефекта и уменьшение его по мере проводимого Лечения, Речь идет об особом варианте патопсихологи-Nit'KOro эксперимента, который условно может быть назван психотерапевтически направленным (В. М. Блей-хер, Л. И. Завилянская, 1966). В заключение следует указать основные принципы построения экспериментально-психологического исследования в психиатрической клинике (Б. В. Зейгарник, 1965). I. Психологический эксперимент является своеобразной «функциональной пробой», в процессе которой исследуются специфические функции человеческого мозга. Цель исследования — выявление конкретных, определенных форм нарушений познавательной деятельности (мышления, восприятия и т. п.), изменений личности, характерных для того или иного заболевания. П. Специфика психиатрической клиники и обусловленные этим задачи исследования требуют качественной характеристики особенностей психической деятельности больных. Важны не только трудность задания и количество допущенных испытуемым ошибок, но и ход его рассуждений и мотивация ошибочных суждений. III. Результаты, получаемые в процессе экспериментально-психологического исследования, должны быть достаточно объективными — они тщательно регистрируются и проверяются в повторных опытах, а также при исследовании другими методиками. |