Учебное пособие для студентов 2-3 курсов и молодых врачей Нальчик -2004

Во избежание нежелательных эффектов, связанных с длительным лимфодренажем и потерей физиологически важных для организма частей лимфы, Ю. М. Лопухин с соавторами (1977,1978) предложил наружно отведенную лимфу пропускать через колонки с сорбентом с последующим возвращением ее в венозную систему. Преимуществом данного метода по сравнению с гемосорбцией является отсутствие травмы форменных элементов крови, нарушений свертывающей системы в результате осаждения тромбоцитов, изменений сердечно-сосудистой системы.

Основным этапом детоксикационной лимфосорбции является дренирование грудного протока на шее с соблюдением всех правил проведения оперативного вмешательства. Дренирование требует хорошего знания анатомо-топографических

особенностей области шеи. Операцию дренирования проводят, как правило, под местной анестезией. При укладывании на операционном столе валик под плечевой пояс применяют лишь у тучных людей с короткой шеей. Голову больного поворачивают вправо приблизительно на 30°, создавая при этом наклон операционного стола в нужную сторону на 15—20° для уменьшения наполнения крупных вен шеи, что облегчает препаровку и ревизию венозного угла (рис. 6).

Однако этот эффективный метод имеет ограничения, обусловленные недостаточной скоростью образования и оттока лимфы, что, по-видимому, возникает при нарушении крово - и лимфообразования.

Улучшения микроциркуляции, крово- и лимфообразования с последующим хорошим лимфооттоком можно достичь следующими способами.

1. Внутривенным введением низкомолекулярных и низковязкостных растворов, обладающих достаточной реологической активностью. По данным Р. Т. Панченкова с соавторами (1982), самыми эффективными трансфузионными средствами, применяемыми для лимфоотделения, являются гемодез, реополиглюкин, аминокровин, желатиноль.

2. Введением плазмозаменяющих и кристаллоидных растворов. Для этого могут быть использованы растворы хлорида натрия, Рингера — Локка, 5 % раствор глюкозы с расчетной дозой инсулина.

3. Использование коллоидных плазмозаменителей (альбумин, протеин, полиглюкин и др.) с целью ликвидации дефицита ОЦК, нормализации гемодинамических показателей и реологических свойств крови с последующей нормализацией транскапиллярного обмена и микроциркуляции.

Хороший лимфогенный эффект оказывает инфузия 15 % раствора маннитола после введения плазмозамещающих и кристаллоидных растворов. Лимфогенный эффект проявляется значительно раньше его мочегонного действия, что способствует не только очищению тканей, но и крови от накопившихся токсических веществ (Ю. М. Левин, В. С. Сергеева, 1978). Из фармакологических средств, усиливающих ток лимфы, можно использовать окситоцин, прозерин, питуитрин, эрготамин и др.

Лимфа, полученная из канюлированного грудного протока (рис. 7), пропускается через сорбционные колонки, заполненные активированным углем (СКН, КАУ) со скоростью 30-40 капель/мин и возвращается в сосудистое русло. Первые 400—500 мл лимфы в связи с ее высокой токсичностью через колонку не пропускают и больному не вводят. В отведенную из грудного протока лимфу добавляют при необходимости антибиотики, к которым чувствительна микрофлора больного.

Реинфузия очищенной лимфы производится капельно со скоростью 20—25 капель/мин в периферическую вену (рис. 8).

Доза выводимой и вводимой обратно лимфы определяется индивидуально в зависимости от клинического эффекта детоксикации.

Относительными противопоказаниями к лимфосорбции являются некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения в стадии декомпенсации и т. д.).

1.4. ЛИКВОРОСОРБЦИЯ

Ликворосорбция — вид сорбционной детоксикации организма, при котором создаются условия прохождения спинномозговой жидкости (СМЖ) через слои сорбционного материала и возвращения ее в спинномозговой канал. Токсические вещества, вызывающие существенные расстройства систем жизнеобеспечения, обладают и энцефалотропным действием. В. Е. Брык (1980) показана эффективность применения ликворосорбции, которая проводилась по следующей методике. Из желудочков мозга и подпаутинного пространства очень медленно выводили СМЖ и пропускали через колонки объемом до 20 мл, заполненные сорбентом. После очистки ее снова вводили в ликворное пространство головного или спинного мозга.

Показанием к назначению ликворосорбции служат отек мозга и внутрижелудочковые кровотечения. Ликворосорбция проводится в комплексе с дегидратационной терапией, разгрузочными желудочковыми пункциями, введением гемостатических средств. В процессе детоксикации в СМЖ снижается содержание билирубина в 20 раз, мочевины — в 23 раза, мочевой кислоты — в 2,8 раза, остаточного азота — в 17 раз. После детоксикации СМЖ состояние больных улучшается, исчезают общемозговые и оболочечные симптомы, нормализуются температура и показатели ЭЭГ.
1.5. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ СОРБЦИЯ

(ЭНТЕРОСОРБЦИЯ)

Энтеросорбция — вид сорбционной детоксикации организма, при котором активированные угли вводятся в пищеварительный канал, где они, проходя с различной скоростью через его отделы, адсорбируют токсические вещества и метаболиты различной молекулярной массы. Она становится методом выбора общей детоксикации организма, когда проведение гемосорбции при определенных ситуациях (нарушение гемодинамики, свертывающей системы крови) становится не-

выполнимой.

В настоящее время перспективным представляется применение высокопористых активированных углей со сферической формой гранул, при изменении размеров которых можно менять кинетику сорбции и активность сорбента в различных участках пищеварительного канала. Низкая степень сцепления этих гранул друг с другом позволяет рассчитывать на то, что при больших количествах принимаемого сорбента внутрь осложнения не возникнут (В. Г. Николаев, В. В. Стрелке, 1979).

Многие токсины, попавшие в организм больного, приводят к системному поражению многих органов жизнеобеспечения с развитием экзотоксического эндотоксикоза, гепато- и энтеропатии. С увеличением продукции содержащихся в кишечнике токсинов (индол, скатол, фенолы, аммиак, свободные жирные кислоты, полиамины и токсические полипептиды, эндотоксины кишечной палочки) интоксикация усугубляется. Поступление этих веществ через эпителий пищеварительного канала повышает токсическую нагрузку на паренхиму печени с последующим развитием структурно-метаболических нарушений гепатоцитов, проявляющихся в поражении функции печени. Длительное действие токсических агентов, их наличие в организме в больших концентрациях влекут за собой срыв компенсаторных механизмов, необратимые изменения структуры и функции гепатоцитов. Цель энтеросорбции в данном случае — уменьшение пассажа токсических веществ из кишечника в кровь путем связывания их на сорбентах и как следствие этого ослабление функциональной нагрузки на паренхиму печени, улучшение желчеобразования, а также смягчение явлений энтеропатии за счет поглощения веществ, раздражающих стенку кишок.

Критериями отбора и оценки энтеросорбентов являются физико-химические, биологические параметры, которые должны отражать высокую емкость, реализующуюся в различных участках пищеварительной системы, не вызывать раздражения желудка и кишечника, не содержать токсических примесей, в частности полициклических углеводородов. Перечисленным требованиям соответствуют угли типа СКН, применяемые для энтеросорбции как в виде крупных (0,5—1 мм), так и мелких (0,2—0,5 мм) фракций, с разной степенью окисления и различными вариантами ионной балансировки. Появление новых форм углеродных сорбентов с низким коэффициентом поверхностного трения позволяет поставить вопрос об увеличении доз активированного угля, вводимого перорально, так как при этом опасность возникновения кишечной непроходимости снижается. Участок кишечника с введенным в него значительным количеством адсорбента можно рассматривать как своеобразный «диализатор с регенерацией», позволяющий удалять токсические продукты из крови.

В настоящее время энтеросорбция как метод терапии экзотоксикозов широко используется в клинической практике при различных формах патологического процесса. Л. В. Усенко с соавторами (1983, 1985) отмечает положительный эффект при приеме активированного угля СКН-ЗМ (по 15—20 г 3 раза в день за 1,5—2 ч до или после еды) больными с острой лекарственной крапивницей, развившейся после приема медикаментов. У больных с острыми отравлениями бледной поганкой пероральный прием древесного угля позволяет снизить кишечно-печеночную циркуляцию яда, особенно в токсикогенной фазе заболевания.

Применение активированных углей марки СКН-М или СКН-К (3 раза в день по 15—20 г) методом энтеросорбции у больных с острой печеночно-почечной недостаточностью в токсикогенной фазе экзотоксикозов (отравление грибами, ботулизм и т. д. при сохраненном сознании) приводило к исчезновению тошноты, метеоризма, диспепсических расстройств, появлению аппетита. Е. А. Лужников с соавторами (1985) успешно провели энтеросорбцию на активированных углях СКТ-6а при острых отравлениях ФОИ, барбитуратами, амитриптилином.

Энтеросорбция противопоказана больным с язвой желудка и кишечника, желудочно-кишечным кровотечением, трещинами заднего прохода, она может привести к обострению геморроя, быть причиной запоров. Поэтому показания к пероральному приему сорбента должны решаться индивидуально с учетом предполагаемого клинического эффекта, сопутствующей патологии отдельных органов и систем, возможного осложнения от терапии активированным углем.

1.6. АППЛИКАЦИОННАЯ СОРБЦИЯ

Аппликационная сорбция — вид сорбционной детоксикации организма, ускоряющий заживление ран и восстановление целостности кожи и слизистых оболочек путем сорбционного извлечения токсинов из ран.

Интенсивность регенеративных процессов, а следовательно, и скорость заживления инфицированной раны во многом зависит от быстроты очищения ее от гнойного содержимого и некротических тканей. Наличие гнойно-септических ран часто связано с возникновением общей интоксикации организма, обусловленной как эндотоксинами, образующимися в результате цитолиза поврежденных тканей, так и микробными токсинами.

Применение активированных углей, обладающих хорошей кинетикой сорбции, в комплексном лечении гнойно-септических ран позволяет резко снизить токсичность самой раны, очистить ее от гнойного содержимого и некротических тканей, что в последующем сопровождается ростом грануляции и эпителиизацией. Параллельно с этим у больных уменьшается общая интоксикация, улучшается общее состояние, снижается температура, сокращаются сроки пребывания в стационаре.

Аппликационная сорбция проводится путем накладывания на рану стерильного активированного угля в стерильной марлевой салфетке с последующим наложением асептической повязки. Для активной адсорбции гнойного содержимого из раны необходимо увлажнять сорбент физиологическим раствором 2—3 раза в сутки, так как во влажном состоянии он обладает большей активностью.

Больным с тяжелыми отравлениями и наличием гнойно-септических ран, обширных септических ссадин, ожоговых поверхностей требуется как проведение гемосорбционной детоксикации, так и применение аппликационной сорбции. Применение сорбентов СКН-ЗМ, СК.Н-1К в виде аппликаций в лечении гнойно-септических ран после их обработки способствует ускоренному очищению и заживлению ран. В этом отношении активированные угли имеют большое преимущество перед дренажами и повязками с гипертоническими растворами. Дренажная функция повязок с углями марки СКН сохраняется в течение 24 ч и более. Перевязки с одновременной общепринятой хирургической обработкой гнойных ран следует проводить ежедневно.
ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ.
В последнее время стали уделять много внимания разработке и изучению специфических средств, стимулирующих или подавляющих иммунные реакции организма. Стало очевидным, что положительное действие разных лекарственных веществ можно объяснить их способностью повышать общую сопротивляемость организма или его неспецифический иммунитет, а также влиять на его специфические иммунные реакции.

Повышение общей сопротивляемости организма может наблюдаться, например, под влиянием ряда стимулирующих препаратов (кофеина), витаминов (ретинола, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В и др.). Н.В.Лазаревым было обнаружено стимулирование иммунных процессов производными пиримидина (метилурацилом, пентоксилом).

Метилурацил- относится к производным пиримидина, является элементом нуклеиновых кислот. Обладает анаболической и антикатоболической активностью. Ускоряет процессы клеточной регенерации; ускоряет заживление ран, стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты. Характерной особенностью является стимуляция эритро- и особенно лейкопоэза, в связи с чем его обычно относят к группе стимуляторов лейкопоэза. Применяют метилурацил при лейкопении, вялозаживающих ожогах, ранах, переломах костей, при язвенной болезни желудка и 12ПК, при после лучевой терапии.

Способностью стимулировать иммунные реакции организма (в том числе и лейкопоэз) обладают производные нуклеиновой кислоты, а также ряд биогенных препаратов (спленин, церулоплазмин, солкосерил).

Церулоплазмин- гликопротеид глобулиновой фракции сыворотки крови человека. Повышает стабильность клеточных мембран, участвует в иммунологических реакциях, ионном обмене, оказывает антиоксидантное действие, тормозит перекисное окисление липидов, стимулирует гемопоэз.

Колониестимулирующие факторы являются недавно открытой группой эндогенных физиологически активных соединений высокомолекулярной полипептидной структуры, относящихся к цитокинам. Усиливая дифференциацию миелоидных предшественников кровяных клеток, они ускоряют образование гранулоцитов и макрофагов, вызывая повышение концентрации эозинофилов и моноцитов.

К числу средств, способных стимулировать иммунные процессы и специфически активировать иммунокомпетентные клетки (Т- и В- лимфоциты), как и дополнительные факторы иммунитета (макрофаги и др.), относится ряд препаратов микробного и дрожжевого происхождения: продигнозон, пирогенал и др. Способность этих препаратов повышать общую резистентность организма, ускорять процессы регенерации послужила основанием для их широкого применения в комплексной терапии инфекционных и инфекционно-воспалительных заболеваний, при вялотекущих регенерационных процессах и ряде других заболеваний.

Особенно важным стало в последние годы изучение иммунологических свойств эндогенных соединений, образуемых самим организмом (лимфокинов). Эти соединения мобилизуют иммунные силы организма на борьбу с патологическими процессами. Одними из наиболее важных эндогенных иммунностимуляторов являются интерфероны. Терапевтическую эффективность ряда лекарственных средств (продигиозан, полудан, арбидол и др.) объясняют в определенной мере тем, что они стимулируют образование эндогенного интерферона, т.е. являются интерфероногенами.

Продигиозан применяют для лечения вяло заживающих трофических язв, ускорения развития грануляций, ускорения эпителизации, устранения отечности тканей после хирургических вмешательств, при хронических воспалительных процессах; при инфекциях, не поддающихся терапии антибиотиками.

Важнейшую роль в функционировании клеточного и гуморального иммунитета играет вилочковая железа (тимус). Из экстрактов вилочковой железы выделен и охарактеризован ряд гормонов, представленных в основном полипептидами (тимозин, гомеостатический тимусный гормон, тимопоэтин I и II, тимусный гуморальный фактор) и соединением стероидной структуры (тимостерин). Отечественными учеными из вилочковой железы получен ряд экстрактивных препаратов (тималин, Т-активин, тимоптин, вилозен), предложенных для применения в качестве иммуностимулирующих средств. В той или иной степени они содержат перечисленные гормональные вещества и близки между собой по действию.

Тималин, Т-активин обладают способностью стимулировать иммунологическую реактивность организма: регулируют количество Т- и В- лимфоцитов, стимулируют реакцию клеточного иммунитета, усиливают фагоцитоз, стимулируют продукцию лимфокинов, в том числе интерферонов.

Применяют при иммунодефицитных состояниях с преимущественным поражением Т-системы иммунитета, возникающих при инфекционных, гнойных и септических процессах, лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, лимфолейкоз), рассеянном склерозе, туберкулезе, псориазе и др.

Из синтетических иммунностимуляторов широко известен левамизол.

Ронколейкин - генно-инженерный аналог эндогенного цитокина - интерлейкина 2 (IL-2) человека. Воздействует как на структурную (клеточную), так и на функциональную (регуляторную) составляющие иммунной системы. При проведении иммуноориентированной терапии Ронколейкин используют для стимуляции систем иммунореактивности, коррекции дисбаланса различных звеньев иммунореактивности, компенсации нарушений иммунитета, профилактики развития и предотвращения усугубления синдромов иммунной недостаточности. Основным показанием к проведению иммунотерапии Ронколейкином является хирургический сепсис любой этиологии (абдоминальный, посттравматический, раневой, общехирургический, ожоговый, ангиогенный, урологический и др.).

Иммунотерапия должна проводится после восполнения кровопотери и выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств по жизненным показанием в составе интенсивной терапии в раннем постшоковом периоде, а также в течение всего периода гнойно-септических осложнений.
ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНЫХ ЛУЧЕЙ В МЕДИЦИНЕ.
Развитие современной медицины ознаменовалось интенсивным развитием физических методов антисептики, таких как рентгенотерапия, физиотерапия, лазеротерапия, фототерапия и др.

Актуальность таких разработок связана со снижением эффективности средств антибактериальной терапии, развития аллергических состояний у больных после приема антибиотиков. Поэтому открытие и разработка физиками неизвестного ранее вида излучения - лазеров, оказывающих биологическое действие, привлекло к себе пристальное внимание медиков. За период активного применения лазеров в медицине сформировалось специализированное направление. В результате в медицине определились два основных направления применения лазеров:

1. 
   Разрушение тканей патологических очагов сравнительно мощным лазерным излучением
   
2. 
   Биостимуляционное воздействие низкоэнергетическим излучением, обычно гелий-неоновым лазером.
   

Использование лазеров в медицине основывается на взаимодействии света различной мощности с биологическими тканями. В зависимости от характера этого взаимодействия различают три вида фотобиологических эффектов:

1. 
   невозмущающее воздействие, когда биологические ткани не изменяют своих свойств в процессе взаимодействия со светом;
   
2. 
   фотодеструктивное воздействие, когда фотофизическое воздействие света на биологические ткани, связанное с их нагреванием и абляцией, используют для различных видов деструкции;
   
3. 
   фотохимическое воздействие, при котором поглощенная биотканями энергия квантов света индуцирует фотохимические реакции активации, распада и синтеза биомолекул.
   

Применение лазеров в хирургической практике имеет ряд своих преимуществ, обусловленных спецификой воздействия лазерного излучения на биологические ткани. Монохроматичность, направленность и когерентность лазерного излучения, а также возможность высокой концентрации световой энергии в малых объемах позволяют избирательно воздействовать на биологические ткани и дозировать степень этого воздействия от коагуляции до их испарения и разреза.

Лазерное излучение позволяет визуально контролировать процесс деструкции тканей, минимизировать объем их повреждения, получить хороший гемостаз по ходу разреза, наконец, обеспечить более качественное и быстрое заживление раны после оперативного вмешательства. Клинические преимущества применения лазеров в хирургии сопряжены с меньшими кровопотерями во время операций, улучшением репаративных процессов в области оперативных вмешательств, сокращением сроков госпитализации и, как следствие этого, снижение экономических затрат на лечение. Во многих случаях только с помощью лазеров можно осуществить необходимые оперативные манипуляции, которые невозможны при "других" способах лечения.

Разрушение тканей патологических очагов сравнительно мощным лазерным излучением чаще всего используется для лечения гнойных и ожоговых ран. При этом применение углекислотного лазера в хирургическом лечении гнойных и ожоговых ран позволяет улучшить качество и усовершенствовать хирургическую обработку гнойного очага. В результате обработки ран высокоэнергетическим излучением СО₂-лазера снижается микробная обсемененность тканей, сокращается экссудативная фаза раневого процесса, активируется пролиферация клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда, ангио - и коллагеногенез, лежащие в основе формирования грануляционной ткани, что обусловливает сокращение сроков заживления ран.

При лечении ран лазерное излучение используется в следующих вариантах:

Испарение патологического очага в пределах здоровых тканей. Данная методика применяется при таких нозологических формах, как фурункул, карбункул, паронихий, фолликулит, контагиозный моллюск, воспалившиеся и нагноившиеся папилломы, остроконечные кондилломы, вросший ноготь. Использование лазерного излучения позволяет добиться эффективного испарения патологически измененных тканей при минимальной травматизации подлежащих тканей, стимуляции процесса регенерации с образованием тонкого эластичного рубца в минимальные сроки.

Радикальное иссечение гнойного очага в пределах здоровых тканей. Данная методика может применяться при следующих заболеваниях: лигатурный свищ, нагноившаяся атерома, гнойный бурсит, воспалившийся ганглий, осумкованное инородное тело, гидраденит, фурункул, карбункул, абсцесс, длительно незаживающая рана, очаговый некроз, гинекомастия, пролежень, ожог III Б - IV степени. Методика иссечения в пределах здоровых тканей предполагает одновременное ушивание раны первичными швами или выполнение ранней аутодермопластики.

Применение углекислотного лазера повышает качество операции в результате минимальной травматизации тканей, стерилизации раневой поверхности и стимуляции процесса регенерации, что уменьшает количество нарушений заживления ран.

Хирургическая обработка гнойной раны. Данная методика может быть применена при следующих процессах: инфицированная и гнойная рана различного генеза, абсцесс, флегмона, мастит, карбункул, лимфаденит, гидраденит, бурсит, нагноившаяся гематома, нагноившаяся атерома, панариций, пролежень, парапроктит, отморожения, некротические поражения стоп.

Радикальное иссечение гнойного очага в пределах здоровых тканей возможно лишь при отграниченных процессах, особенно хронических. При наличии воспалительной инфильтрации тканей радикальное иссечение невозможно или нерационально. В этих случаях выполняют широкое рассечение гнойного очага, вскрытие карманов и затеков скальпелем, эвакуацию гнойного детрита. Полость промывают, разводят крючками и осушают, затем скальпелем и ножницами иссекают большие участки некротизированных и пропитанных гноем тканей, формируя единую полость. Затем выполняют лазерную обработку.

Применение СО₂-лазера повышает качество хирургической обработки гнойной раны. В результате воздействия лазерного излучения достигается в 70% стерильность раневой поверхности, а также снижение микробной обсемененности тканей раны, что значительно ниже "критического" уровня. Под влиянием излучения СО₂-лазера сокращается экссудативная фаза воспаления, активируется пролиферация клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда, ангио - и коллагеногенез, лежащие в основе формирования грануляционной ткани.

Обработка ран СО₂-лазером приводит к ускорению их гранулирования и эпителизации, нормализации микроциркуляции и повышению устойчивости раны к микробной инвазии, что позволяет раньше накладывать вторичные швы - на 3 - 5 сутки после операции, уменьшить число осложнений и сократить сроки заживления ран.

При ожогах III Б - IV степени производят иссечение струпа лазерным лучом. Если ожоговый некроз имеет большие размеры, то его несколькими параллельными разрезами разделяют на отдельные полосы, шириной 4 - 7 см каждая, а затем каждую перпендикулярными разрезами рассекают на квадраты. Квадратный участок кожи у края захватывают зажимом Кохера и, оттягивая лоскут, отсепаровывают его лазерным лучом до здоровых тканей. Операцию завершают наложением асептической повязки, а через 2 - 5 суток выполняют аутодермопластику. Применение лазерного иссечения ожогового струпа уменьшает в 2 - 4 раза кровопотерю, стимулирует гранулирование раневой поверхности и сокращает сроки подготовки к аутодермопластике.