Учебное пособие для студентов 2-3 курсов и молодых врачей Нальчик -2004

Гнойно-воспалительные заболевания органов брюш­ной полости. Число острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости, несмотря на успехи сов­ременной хирургии, не снижается. Не уменьшается и число послеоперационных осложнений. Создавшаяся ситуа­ция обусловливает острую необходимость совершенство­вания хирургических, консервативных и комбинирован­ных методов лечения гнойно-воспалительных заболева­ний органов брюшной полости.

Одно из ведущих мест в лечении рассматриваемых заболеваний и в предупреждении вызываемых ими ос­ложнений, как известно, занимает антибиотикотерапия. Принципы ее проведения по существу мало отличаются от принципов антибиотикотерапии гнойно-воспалитель­ных заболеваний других локализаций. При этом, естест­венно, имеется целый ряд тактических особенностей, в первую очередь направленных на создание оптималь­ной концентрации препарата в «заинтересованных» от­делах брюшной полости. Возможна оптимизации лечения путем введения лимфотропной терапии на фоне всех остальных хирургических и меди­каментозных воздействий.

Как известно, вопрос о дозировках антибиотиков, вводимых с целью предотвращения гнойно-воспалитель­ных осложнений, у больных при хирургических вмеша­тельствах остается открытым. Опасаясь развития таких осложнений, некоторые авторы применяют заведомо завышенные дозы препаратов. Однако при использовании лимфотропного введения можно избежать чрезмерных дозировок и ограничить вводимые антибиотики адекватными терапевтическими дозами. Так, применение лимфотропной терапии в комплексном лечении перитонита позволило значительно ускорить ликвидацию воспалительного процесса. Использование лимфотропной антибиотикотерапии у больных с флегмонозным аппендици­том для предотвращения распространения гнойно-воспа­лительного процесса после операции показывает весьма умеренные преимущества по сравнению с общеприня­той терапией. Они касаются в основном более быстрого улучшения общего состояния больных и ускорения репаративных процессов при условии меньшего суммарно­го количества вводимых антибиотиков.

Особый интерес представляет лечение больных с вос­палительным инфильтратом аппендикулярного проис­хождения: лимфотропная терапия у таких больных позволила избежать оперативного вмешательства.

Таким образом, в комплексе антибактериальной терапии больных с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости лимфотропное лечение должно занять основные позицию.

Гнойно-воспалительные заболевания костей и суста­вов. Среди гнойных заболеваний остеомиелит занимает особое место. Это заболевание встречается у каждого 10—11-го больного в отделении гнойной хирургии. Од­ним из основных лечебных методов в комплексной тера­пии этих больных является антибиотикотерапия. В по­следние годы характерно применение антибиотиков в высоких и сверхвысоких дозах.

При остеомиелите имеются четкие патогенетические основания для проведения эндолимфатической и лимфотропной терапии :

1) необходимость подавления пато­генной микрофлоры, проникшей в лимфатическую систе­му;

2) необходимость усиления барьерных и иммунных функций лимфатической системы. Эти показания являются общими для любого острого и хронического воспа­лительного заболевания, но они особенно актуальны при хроническом вялотекущем процессе в костях.

Сейчас получены положительные результаты прямой эндолимфатической терапии острого и хронического остеомиелита. Лимфотропная ан­тибиотикотерапия способствует уменьшению и прекра­щению воспалительного процесса. Быстрее нормализуется температура, число лейкоцитов, исчезают боли.

Особенно эффективна лимфотропная терапия при остром гематогенном остеомиелите.

Насыщения лимфатического русла лекарственным препаратом, выполняемое через лимфатическую систему нижних конечностей, в ряде случаев бывает недостаточ­но, так как лимфатическая система лица и шеи, верхних конечностей, органов брюшной полости, малого таза расположена на значительном отдалении от магистра­лей лимфатического русла. В то же время известно, что именно органная и регионарная лимфатическая сеть в условиях патологии страдает в первую очередь. Теоретический и практический интерес представляют способы регионарной непрямой эндолим­фатической терапии. Первые клинические применения регионарной эндо­лимфатической терапии показали ее перспективность. Высокая концентрация препарата, создаваемая в лим­фатической системе определенного региона, обеспечива­ет высокий терапевтический эффект при малых дозах вводимого препарата.

Итак, лимфотропная терапия не создает сверхвысо­ких концентраций лекарственных препаратов в лимфа­тической системе, не угнетает функцию лимфоидных органов. Ее применение особенно показано при нару­шении кровообращения в конечностях, трофических яз­вах, гнойно-инфекционных процессах на коже, систем­ных заболеваниях кожи.

Первый опыт использования лимфотропной терапии свидетельствует о том, что этот способ введения лекар­ственных препаратов перспективен и должен найти при­менение в клинической практике.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОБРАБОТКА РАН.
В настоящее время используются 2 способа ультразвуковой обработки ран - «ультразвуковым ножом» и озвучиванием гнойных ран (ультразвуковая кавитация), полость которых заполняется антибактериальным раствором.

Метод «ультразвукового ножа» основан на значительной биологической потенции ультразвуковых колебаний, обладающих антимикробным и противовоспалительным действием. Однако в эксперементе убедительно показано, что применение ультразвуковых методов без антисептиков и антибиотиков не в состоянии предупредить развитие воспалительного процесса.

В последние годы широко применяются в клинике ультразвуковая кавитация. В основу метода ультразвуковой обработки биологических тканей заложены следующие положения:

- метод должен основываться на комплексном действии лекарственных препаратов и энергии ультразвукового поля;

- лекарственное вещество следует применять в растворе жидкости;

- введение ультразвуковых колебаний в зону обработки следует выполнять через слой раствора лекарственного вещества.

Сущность метода состоит во введении в полость гнойной раны раствора антибиотика или антисептика, который подвергается воздействию ультразвуковых колебаний с помощью аппарата УРСК- 7Н и волноводов с диаметром излучающей поверхности от 4 до 8 мм. Время обработки зависит от размеров раны и колеблется от 3 до 10 мин. В процессе ее излучающая поверхность волновода (торец) проходит по всей поверхности раны, не касаясь ее тканей. Отмечается подавление роста микрофлоры, создание высокой концентрации лекарственных вещевств в ране и окружающих ее биологических тканях, более быстрое очищение ран и развитие грануляций, сокращение сроков лечения.

Под воздействием ультразвука в жидкости возникает ряд эффектов – звуковое и радиационное давление, акустические потоки, кавитация и другие явления, способствующих возникновению сложного комплекса физико - химических и биологических процессов. Они обеспечивают интенсивную очистку ран с эмульгированием раневого отделяемого, введение лекарственных веществ в ткани на глубину от 2,5 -3 см (кожа, мышцы), до 2- 3 мм (костная ткань), подавление способности микробных клеток к размножению и ускорение репаративных процессов.

Наибольший бактерицидный эффект получен при использовании в качестве акустической среды растворов антибиотиков и диметилсульфоксида. Отмечается, что при обработке ран ультразвуком повышается активность оксидоредуктаз, участвующих в бактерицидной системе нейтрофилов.

Ультразвуковые колебания низкой и средней частоты оказывают на организм лечебное действие: болеутоляющее, спазмолитическое, рассасывающее, противовоспалительное, десенсибилизирующее и фибролитическое. Ультразвуковые колебания как бы выполняют эффективный микромассаж тканей и клеток, и тем самым значительно улучшают снабжение тканей кровью.

Ультразвуковые колебания низкой и средней частоты по- разному действуют на течение раневого процесса. Низкочастотный ультразвук ускоряет очищение раны за счет кавитационного разрушения клеточных элементов отделяемого и выделения лизосомальных энзимов, бактерицидных катионных белков. Эти факторы усиливают протеолитическую активность экссудата, стимулируют фагоцитарную и антибактериальную активность нейтрофилов. Среднечастотный ультразвук стимулирует вторую фазу раневого процесса. Это выражается в более раннем появлении капилляров и фибробластов, ускоренной организации грануляционной ткани. Наиболее эффективно сочетание ультразвука низкой и средней частоты. В некротизированных тканях ультразвук действует как дезинтегратор и ускоряет их отторжение. В этом случае эффект ультразвука обусловлен и глубоким проникновением антибиотика в пораженные ткани.

Методика: для работы используют ультразвуковой аппарат УРСК – 7 Н-22. Озвучивание проводят при резонансной частоте 25,9 кГц, мощности 2 ВТ/см² и амплитуде колебаний 0,05 мм. До ультразвуковой обработки полость раны заполняется раствором антибиотика в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Затем включаются ультразвуковые колебания и волновод погружается в слой жидкости. В процессе обработки излучающая поверхность волновода должна обойти всю раневую поверхность раны. При этом надо стремится к тому, чтобы ось волновода все время была бы по возможнотси перпендикулярна к поверхности обрабатываемого участка, а расстояние от торца волновода до стенок раны должно составлять2-3 мм, т.е. обработка производится без касания торца волновода раневой поверхности. Если какой- либо участок раны будет пропущен, то в этом месте не произойдет эффективной очистки и проникновения растворов в биологическую ткань. Желательно, чтобы во время обработки торцовая поверхность волновода находилась под слоем раствора, имеющим толщину не менее 3мм. С увеличением расстояния между излучателем и озвучиваемой поверхностью эффективность обработки снижается, время обработки возрастает в 1,7 раза.

Количество обработок зависит от первоначального состояния раны и скорости ее заживления. Результат ультразвуковой обработки зависят также от среды озвучания. Накопление антибиотика в тканях зависит от времени воздействия ультразвука: при 5 минутном озвучании концентрация препарата в тканях в 2 раза выше, чем при 3-х минутной кавитации.

При ультразвуковой обработке создается возможность целенаправленного воздействия на раневую инфекцию путем подбора препарата по чувствительности микрофлоры, использовании различных антисептиков и протеолитических ферментов.
«ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В МЕДИЦИНЕ».

В связи с широким развитием подводных лодок и работ, зачастую осложняемых кессонной болезнью у водолазов и подводных моряков, возник интерес к физиологии человека под повышенным давлением. В 19 веке появилась новая отрасль медицины - баротерапия - лечение многих заболеваний сжатым воздухом. В 1960 г. появилась статья голландского сердечно-сосудистого хирурга J.Boerema под интригующим названием «Жизнь без крови». В ней была показана возможность существования организма практически без гемоглобина в окружении чистого кислорода под повышенным давлением только за счет физически растворенного в плазме кислорода. Для того, чтобы яснее представить себе действия кислорода в гипербарических условиях приведем несколько цифр. Так, при вдыхании чистого кислорода под давлением в 2 атм количество кислорода в легких возрастает в 18 раз. А по закону Генри-Дальтона, количество газа, физически растворенного в жидкости, прямо пропорционально давлению этого газа, находящегося над жидкостью. При вдыхании воздуха при нормальном атмосферном давлении в 100 мл крови содержится 0,3 мл кислорода. При вдыхании чистого кислорода под давлением в 2 атм это число увеличивается до 6 мл, что составляет 6 об.%, т.е. вдыхание чистого кислорода при этих условиях будет обеспечивать метаболические процессы даже при отсутствии гемоглобина.

В клинической медицине гипербарическая оксигенация (ГБО) применяется с двоякой целью:

-устранения кислородного голодания, восстановления и стимулирования нарушенных процессов тканевого окисления при заболеваниях- доминирующей особенностью которых является генерализованная или локальная гипоксия;

- токсического и угнетающего действия кислорода на рост клеток новообразования и анаэробных возбудителей инфекции. Гипероксия в лечении этих заболеваний сочетается с применением противоопухолевых химиопрепаратов, радиационной терапии или антибиотиков.

ГБО увеличивает:

- общее содержание кислорода в крови и тканях;

- градиент его напряжения (рО₂);

- способность кислорода диффундироватъ из крови к тканям;

- эффективность коллатерального кровообращения.

Поэтому кислород под повышенным давлением стал незаменимым лечебным мероприятием при гипоксических состояниях, возникающих при многих хирургических и терапевтических заболеваниях.

Здесь следует напомнить, что существует несколько видов гипоксии. Из них наиболее важными считаются: гипоксическая, циркуляторная, гемическая и гистотоксическая гипоксии. Гипоксическая гипоксия возникает, когда в окружающем воздухе кислорода недостаточно (большая высота) или при нарушении диффузии кислорода из альвеол в кровь. Отличительным признаком этого вида гипоксии является снижение рО₂ в артериальной крови.

Циркуляторная (гемодинамическая) гипоксия (снижение содержания кислорода в венозной крови при нормальной величине этого показателя в артериальной крови) развивается при уменьшении сердечного выброса или уменьшении скорости кровотока.

Гемическая гипоксия (снижение содержания О₂ в артериальной крови при нормальной величине артериального рО₂) развивается при кровопотере или снижении кислородсвязывающих свойств гемоглобина (сродство НЬ к кислороду).

Гистотоксическая или тканевая гипоксия развивается при нарушении усвоения О₂ клетками из-за снижения дыхательных ферментов и др. причин.

ГБО в комплекс лечения включается при: острых нарушениях мозгового кровообращения, нарушениях местного кровообращения (облитерирующие заболевания сосудов), острых гнойно-септических хирургических заболеваниях (перитонит, сепсис, остеомиелит, флегмоны и др.), анаэробных хирургических инфекциях, интенсивной терапии медицинских критических состоянии, язвенной болезни, сахарном диабете, тиреотоксикозах, острых отравлениях и т.д.

Противопоказаниями к проведению сеансов ГБО являются; наличие в анамнезе эпилепсии, других судорожных припадков, наличие в легких полостей (каверны, абсцессы, кисты), тяжелая форма гипертонической болезни, нарушение проходимости евстахиевых труб, пневмоторакс, ОРЗ, клаустрофобия и повышенная чувствительность к кислороду.

Опасности и осложнения Гипербарической оксигенации:

- взрыв в барокамере;

- кессонная болезнь;

- отравление кислородом.

Для профилактики взрыва в барокамере рекомендуется: давать кислород через носо-ротовые катетеры, одевать огнеупорную одежду, покрывать операционный стол антистатическим материалом, надежно заземлять больного, ограничить внесение в камеру электрических приборов, исключить применение взрывоопасных наркотических веществ и т.д. При соблюдении этих правил риск возникновения пожара в барокамере становится незначительным. Быстрое снижение давления в камере приводит к возникновению кессонной болезни. Признаки газовой эмболии описаны впервые Воу1е еще в 1670 году. С тех пор накопилось много научных материалов, подтверждающих, что пузырьки газа, образующиеся при быстрой декомпрессии, нарушают кровоснабжение тканей и ведут к асфиксии, некрозу костей, расстройствам функций головного мозга, параличам и смерти.

Однако при соблюдении правил постепенной декомпрессии можно легко избежать развитие этого грозного осложнения.

Токсическое действие кислорода на организм проявляется в острой и хронической формах. При острой форме на передний план выдвигается поражение ЦНС, а при второй - поражение легких. Клиническая картина острого отравления кислородом проявляется судорогами, потерей сознания- головокружением, тошнотой, рвотой, расстройствами зрения, именуемых физиологами «эффектом П. Бера». Хроническое отравление кислородом приводит к тяжелым легочным повреждениям и к дыхательной недостаточности и называется «эффектом Смита». Ядовитое влияние кислорода под высоким давлением связывают с увеличением стационарной концентрации активированных форм кислорода и с интенсификацией перекисного и свободно радикального окисления. Об этом говорят активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение показателей антиоксидантных систем организма. Однако необходимо отметить, что токсическое действие кислорода проявляется при высоких давлениях, которые в клинической практике не используются. Нами проведены десятки тысяч сеансов ГБО без единого случая отравления кислородом.

Клинико-физиологические эффекты ГБО (по С.Н.Ефуни, 1986):

1. Нормализация энергетического баланса клетки (биоэнергетический эффект).

2. Активирование биосинтетических и репаративных процессов (репарапивный эффект).

3. Предупреждение образования токсических метаболитов и активирование их разрушения (детоксикационный эффект).

4 .Подавление жизнедеятельности микроорганизмов (антибактериальный эффект).

5. Деблокирование инативированного гемоглобина, миоглобина и

цитохромоксидазы (деблокирующий эффект).

6. Иммунокорригирующий эффект.

7. Повышение радиочувствительности клеток злокачественных опухолей.

8. Снижение черепно-мозгового давления, улучшение мозгового кровотока в зоне поражения и другие эффекты.

Типы лечебных барокамер

Лечебные барокамеры бывают одноместными и многоместными. В многоместных барокамерах кроме одного или нескольких больных обязательно должен находиться и медицинский персонал. Лечебные барокамеры по своему назначению делятся на: терапевтические, реанимационные, радиологические (дня лучевой терапии онкологических больных), для взрослых, новорожденных и детей до 1 года, а также стационарные, портативные, исследовательские, операционные и др.
Показания к использованию ГБО:

ГБО в терапии анаэробных инфекций (газовая гангрена, столбняк и др.) позволила значительно улучшить результаты лечения этих грозных заболеваний. ГБО оказывает губительное действие не только на анаэробные возбудители, но и на аэробные микроорганизмы и грибы и их токсины. Поэтому кислород под повышенным давлением находит широкое применение в успешном лечении тяжелого сепсиса, остеомиелита, перитонита и других нагноительных заболеваний организма; а также в сердечно- сосудистой хирургии, нейрохирургии, в лечении язвенной болезни, отравлениях угарным газом (СО), т.е. практически во всех отраслях современной медицины.

Применение гипохлорита натрия.

Одним из разработанных в последние годы препаратов, который может повысить эффективность обработки раны является гипохлорит натрия- соль хлорноватистой кислоты, который получают путем электролиза изотоничсекого раствора. Гипохлорит натрия как неустойчивое химическое соединение, разлагаясь, освобождает активный кислород, обладающий бактерицидным действием. Исследования показали, что гипохлорит натрия в концентрации 0,05- 0,1% обладает сложным биологическим действием: окислительным, бактерицидным, иммуномодулирующим (стимулирующим и супрессивным).

Аппарат ЭДО-4 предназначен для непрямой детоксикации организма с помощью получаемого на нем путем электролиза активного раствора гипохлорита натрия.

Н₂О+2СI= 2НОСI (гипохлорит).

Растворы, приготовленные с помощью аппарата ЭДО – 4, используются для лечения эндогенной и экзогенной интоксикации организма методом непрямой электрохимической детоксикации путем удаления токсичных веществ, таких как билирубин, анилин, СО, мочевина, креатинин, аммиак, этанол, сверхдозы лекарств и других из крови и ткани при печеночно- почечной недостаточности, отравлениях, ожогах, и различных нарушениях обмена веществ, путем внутривенного и внутриартериального введения, а также могут быть использованы для наружного применения, дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов.

Аппарат состоит из блока электронного и электролизера, соединенного между собой с соблюдением полярности. Электролизер представляет собой стеклянный сосуд с помещенным в него блоком электродов установлен на штативе. Электронный блок представляет собой стабилизатор постоянного тока с программным устройством, нагрузкой которого является блок электродов. Блок электронный обеспечивает через нагрузку токи величиной 3 или 5 А при напряжении на электролизере до 6,5 В в течение 30 или 5 мин. Величина тока и времени задаются оператором. При прохождении через электролизер тока в заданных режимах происходит электролиз с образованием активного раствора гипохлорита натрия различной концентрации.

Бактериологические исследования, проведенные на музейных штаммах, выявили высокую антимикробную активность раствора гипохлорита натрия к таким полирезистентным возбудителям, как синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, грибки рода Кандида и др. Отсутствие роста на средах наблюдалось даже при троекратном разведении раствора от рекомендуемой рабочей концентрации 0,06%.

С профилактической целью используется раствор гипохлорита натрия в концентрации 0,06%, с целью лечения гнойно- септических осложнений – 0,06%, 0,09%, 012%.

Профилактическое применение состоит:

-в заполнении операционной раны до краев с экспозицией раствора не менее 5- 10 минут, после чего рана ушивается;

- в лаваже трахео- бронхиального дерева;

- в/в инфузии раствора гипохлорита натрия, в половине от расчетной дозы, т.е. 1/20 ОЦК.

Лечение гнойно-септических осложнений с помощью различных концентрации раствора гипохлорита натрия проводится при открытом способе не менее 1 раза в сутки с рыхлым тампонированием или при закрытом способе, постоянным орошением гнойной раны раствором гипохлорита натрия через оставленные дренажи.

Выбор концентрации раствора гипохлорита натрия определяется состоянием раны и наличием или отсутствием явлений общей интоксикации. При необширном гнойном очаге, без выраженных клинических и лабораторных симптомов интоксикации, как правило, используют концентрации 0,06% и 0,09%, отдавая предпочтение концентрации 0,09% при рыхлом тампонировании раны, и – 0,06% - при постоянном орошении.

При ограниченном или обширном гнойном очаге с явлениями общей интоксикации, при генерализации процесса сочетают местное применение 0,09% - 0,12% раствора гипохлорита натрия с внутривенным введением в 1/10 или 1/20 от ОЦК 0,06% раствора гипохлорита натрия. Раствор гипохлорита натрия способствует разрешению воспалительного процесса и способствует разрешению ДВС – синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание- нарушение свертывающей системы крови).