Учебное пособие для студентов 2-3 курсов и молодых врачей Нальчик -2004

Биостимуляционное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) используют в медицине с 1962 г. С тех пор этот высокоэффективное многоплановый метод воздействия нашел необычайно широкое применение. В настоящее время в клинической практике широко применяется низкоинтенсивный гелий-неоновый лазер с длиной волны 632,8 нм, т. е. в красной области спектра.

В основе эффекта НИЛИ лежит его фотобиологическое действие, обусловленное поглощением квантов света биоструктурами, меняющими при этом свое энергетическое состояние. В итоге возникает физико-химическая перестройка белковых полимеров, в частности, изменение активности ферментов и структурно- функциональных свойств клеточных мембран. Под действием лазерного облучения в эритроцитах крови обнаружено повышение проницаемости и деформированности мембраны, снижение агрегационной способности, изменение сорбционных свойств, повышение уровня АТФ, кислородотранспортной функции. В лейкоцитах выявлено повышение активности мембранных рецепторов, активация синтеза ДНК, повышение фагоцитарной активности, секреции бактериальных катионов белков, интерлейкинов, ростостимулирующего реологического факторов, гепарина, серотонина, гистамина и др. активных веществ, активация систем репарации ДНК, изменение активности иммунокомпетентных клеток. В тромбоцитах отмечены изменения структуры мембраны, адгезивных и агрегационных свойств, стимуляция секреции реологического фактора. В плазме крови повышается активность комплемента, лизоцима, естественных иммунных антител, бактерицидная и антиоксидантная активность, нормализуется протеолитическая активность, снижается содержание продуктов перекисного окисления липидов, изменяются прокоагулянтные и фибринолитические свойства, повышаются сорбционные свойства альбуминов. К лечебным факторам внутривенного лазерного облучения крови также относятся:

-Коррекция клеточного и гуморального иммунитета

-Повышение неспецифической резистентности организма.

-Улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.

-Регуляция гемостатического потенциала крови.

-Сосудорасширяющее действие.

-Нормализация кислотно-основного состояния крови.

-Повышение кислородотранспортной функции крови.

-Нормализация протеолитической активности крови.

-Повышение антиоксидантной активности крови.

-Нормализация процессов перекисного окисления липидов в мембранах клеток.

-Стимуляция эритропоэза.

-Стимуляция внутриклеточных систем репарации ДНК при радиационных поражениях.

-Нормализация обменных процессов (белкового, липидного, углеводного, внутриклеточного энергетического баланса).

Показанием к применению низкоинтенсивной лазеротерапии являются следующие заболевания:

1. 
   Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
   
2. 
   Хронические холангиты.
   
3. 
   Хронические панкреатиты.
   
4. 
   Заболевания опорно-двигательного аппарата.
   
5. 
   Трофические язвы нижних конечностей.
   
6. 
   Хронические неспецифические заболевания легких.
   
7. 
   Ишемическая болезнь сердца.
   
8. 
   Хронический гломерулонефрит.
   
9. 
   Ревматоидный артрит.
   
10. 
    Сахарный диабет.
    
11. 
    Послеоперационные состояния.
    

ОЗОНОТЕРАПИЯ.
Озон - высокоактивный химический элемент, получивший известность благодаря своей роли в поддержании экологического равновесия на Земле. Он предохраняет живые организмы от воздействия ультрафиолетовых лучей.

Обладая высокой реакционной способностью, озон активно вступает в реакции с различными биологическими объектами, в том числе со структурами клетки. При парентеральном введении основное действие озон оказывает на организм опосредовано за счет действия «озоноидов»- соединений озона с органическими соединениями, содержащими «двойные связи». А так как основная масса двойных связей находится в ненасыщенных жирных кислотах, то можно считать органическим озоноидом перекись ненасыщенной жирной кислоты, обладающую неспецифическим фунги-, бактерио-, вирусоцидным действием и оказывающую системный метаболический эффект на все ткани и клетки организма.

В силу плотной упаковки липидов и белков в биомембранах, именно плазматические мембраны выступают в роли основной «мишени» биологического действия озона на клетку.

В настоящее время хорошо изучены следующие свойства озона:

1. Бактерицидное и противовирусное действие. Бактерицидные свойства озона распространяются в отношении всех видов грамположительной и грамотрицательной флоры. Непосредственными причинами гибели бактерии при действии озона являются, с одной стороны, локальные повреждения плазматической мембраны в процессе озонолиза двойных связей, с другой- озоноиндуцированная модификация внутриклеточного содержимого (окисление белков, нарушение функции органелл) за счет действия вторичных окислителей.

Установлено также повышение чувствительности бактерий к действию антибиотиков и белков системы комплемента на фоне проводимой озонотерапии.

Антивирусное действие озона реализуется на уровне рецепторов поверхности вируса. При этом происходит окисление «вирусного шипа», за счет которого осуществляется взаимодействие с клетками-мишенями. Кроме того, определенную роль в этом процессе играют «непереносимость» пероксида инфицированными клетками и изменение активности фермента обратной транскриптазы, участвующей в синтезе вирусных белков.

Дезинфицирующая активность озона проявляется также в отношении грибов и простейших.

2. Противогипоксический эффект- один из наиболее мощных системных эффектов озонотерапии. Он реализуется по двум направлениям: через улучшение кислородного транспорта и за счет положительного влияния на процессы утилизации кислорода.

Активация транспорта кислорода к тканям на фоне озонотерапии связана с возрастанием его парциального давления (рО₂) в артериальной и венозной крови, с повышением деформабельности эритроцитов, способных проникать в более мелкие капилляры, и, наконец, с уменьшением связи гемоглобина с кислородом. Последнее обстоятельство сопряжено с активацией в эритроцитах процесса гликолиза и 2,3-дифосфо-глицерата - соединения, повышающего отдачу гемоглобином кислорода тканям.

В механизме противогипоксического действия определенную роль играет вазодилятация, касающаяся в первую очередь артериол и посткапиллярных венул. Вазодилятирущий эффект озона связан с выделением эндотелиоцитами так называемых «эндотелиальных факторов расслабления сосудов», к которым относится оксид азота (NO).

3. Уменьшение степени тканевой гипоксии является одним из механизмов противовоспалительного действия озонотерапии. К другим механизмам этого эффекта относится прерывание цикла образования простагландинов как эффекторов воспаления за счет окисления арахидоновой кислоты и восстановления нормальной рН и электролитного баланса в очаге воспаления.

4. Озон обладает выраженным обезболивающим действием. При этом уменьшение интенсивности острой боли обусловлено непосредственным окислением алгопептидов, образующихся в месте повреждения ткани и участвующих в передаче ноцицептивного сигнала в ЦНС. В купировании хронических болевых синдромов большую роль отводится восстановлению баланса между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также активации антиноцицептивных медиаторных систем.

5. В основе реакций со стороны свертывающей системы крови лежит восстановление электрического заряда мембран форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов), проявляющееся снижением их агрегационной способности. Одновременно наблюдается снижение уровня фибриногена и повышение фибринолитической активности плазмы.

6. Иммуномодулирующий эффект озонотерапии реализуется через влияние на мембрану макрофагов и лейкоцитов при помощи вторичных цитокинов и лимфокинов, принимающих непосредственное участие в регуляции активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

7. Дезинтоксикационный эффект ярко выражен и проявляется через оптимизацию функции микросомальной системы гепатоцитов и усиление почечной фильтрации.

Методы лечебного воздействия озона

Местная озонотерапия- это исторический самый первый метод применения озонотерапии в медицине. При этом высокие концентрации озона используются для дезинфекции, тогда как низкие способствуют эпителизации и заживлению.

Наружное воздействие включает в себя:

• 
  применение озонированных растворов антисептиков;
  
• 
  аппликации озонированных мазей, растительных масел;
  
• 
  проточную газацию в пластиковой камере в условиях пониженного давления;
  
• 
  бальнеотерапию.
  

К парентеральным методам относятся:

• 
  большая и малая аутогемотерапия озонированной крови;
  
• 
  экстракорпоральная обработка плазмы и лимфы;
  
• 
  подкожные инъекции озона, в том числе в биологически активные точки;
  
• 
  паравертебральное внутримышечное введение;
  
• 
  внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора.
  

Энтеральный метод применения озонокислородной смеси показан в основном при патологии желудочно-кишечного тракта. Он предполагает:

• 
  прием per os озонированной дистиллированной воды;
  
• 
  кишечные орошения озонированной дистиллированной водой;
  
• 
  ректальные инсуффляции озонокислородной смеси;
  

В многолетних экспериментальных исследованиях in vitro и in vivo определено оптимальное стахометрическое соотношение крови и газообразного озона, при котором мощное окислительное воздействие последнего сведено до минимума, а метаболические эффекты выражены в значительной степени. Это соотношение составляет от 5 до 40 мкг озона на 1 л крови. Указанные дозировки не превышают суммарного антиоксидантного потенциала организма и их применение не сопровождается отрицательными реакциями.

Получение озона

Озон, используемый для лечебных целей - это озонокислородная смесь, получаемая из кислорода при воздействии на него электрическим разрядом. Достигается это с помощью медицинских генераторов озона (озонаторов), типа «Квазар». Кислород поступает в две последовательно соединенные высоковольтные трубки, находящиеся под напряжением разной мощности и создающие электрическое поле. За счет мощного электрического поля часть молекул кислорода разлагается на атомы, которые вступают в реакцию с другими молекулами кислорода и образуют молекулы озона. В зависимости от приложенного напряжения и скорости потока кислорода достигается различная концентрация озона.

Чем выше напряжение и меньше скорость потока, тем выше концентрация озона, и наоборот.

Противопоказания к проведению озонотерапии

1. 
   Все нарушения свертываемости крови.
   
2. 
   Кровотечения из органов.
   
3. 
   Тромбоцитопения.
   
4. 
   Гипертиреоз.
   
5. 
   Аллергия к озону.
   
6. 
   Острый инфаркт миокарда.
   

В связи с тем что озон в низких концентрациях обладает умеренным гипокоагуляционым действием, во время лечения отменяются средства, ведущие к снижению свертываемости крови (антикоагулянты, аспирин и др.). У женщин в период менструаций в лечении делается перерыв.

В хирургической практике применение озона оправдано при лечении септических состояний, ранений, ожогов, трофических нарушений, пролежней, перитонитах, остром панкреатите, а также в ходе оперативных вмешательств.

Пациентам в возрасте от 30 до 40 лет рекомендуется проводить 10-12 сеансов, от 40 до 60 лет-12-15 сеансов, после 60 лет-15-18 сеансов.

Озонотерапия практически не дает осложнений при правильном выборе доз и методов введения. Озонотерапия в ряде случаев может полностью заменить антибиотикотерапию, не оказывая побочных эффектов.

Озонотерапия может применятся как самостоятельно, так и в комплексе с другими традиционными методами лечения, существенно повышая эффективность последних.


УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ (УФОК)

Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) применяется в медицине около 70 лет.

Задуманное первоначально как способ уничтожения микроорганизмов в циркулирующей крови при сепсисе, УФОК стало универсальным методом лечения при заболеваниях, для которых характерны иммунодефицит; ишемия; нарушение текучести крови; угнетение синтеза энергии. В 1841г. – немецкий физик Ritter химическим методом открыл невидимое солнечное излучение, которое было названо ультрафиолетовым.

В 1877г. – Daun и Blant установили бактерицидное действие ультрафиолетовых лучей. Широко использовал ультрафиолетовое излучение N.Finsen в своем Институте светолечения в Копенгагене. За выдающиеся теоретические разработки и практические достижения ему была присуждена в 1903г. Нобелевская премия.

Впервые УФОК с лечебной целью применил E.Knott в 1928 г. у больных с сепсисом. Он же создал первый аппарат для фотомодификации крови вне организма. В нашей стране экспериментальное изучение и клиническое применение аутокрови облученной ультрафиолетовыми лучами, впервые провели в 1937 г. А.Н. Филатов и Г.Касумов. Они также получили первые положительные результаты при применении этого метода при лечении различных видов анемий. В 1977 г. Л.В. Поташов и А. Шульга применили внутривенное введение облученной крови у больного с гипоксическим состоянием.

Механизм действия УФОК.

Лечебное действие УФОК сложно и многообразно. Оно обусловлено фотобиологическими процессами на молекулярном и клеточном уровне, возникающими при поглощении оптического излучения кровью, структурно-функциональными и биохимическими изменениями при смешивании определенного объема фотомодифицированной крови с необлученной, а также небольшой кровопотерей и поступлением в организм консерванта.

Разнообразие первичных фотопроцессов, возникающих в крови после УФОК, определяет множественность развивающихся в организме лечебных эффектов в ответ на трансфузию фотомодифицированной крови.

Доказано, что вначале в организме происходит уменьшение, а затем повышение общего количества лейкоцитов. Во время лечения уровень общего количества лейкоцитов повышается в среднем на 25%. Это повышение наступает как у лиц с повышенным, так и пониженным количеством лейкоцитов. В популяции лейкоцитов наблюдается возрастание фагоцитарной активности моноцитов и гранулоцитов секретирование нейтрофилами бактериальных катионов белков, усиление экспрессии рецепторов лимфоцитов, участвующих в реакции розеткообразования

Важнейшими звеньями терапевтического действия УФОК считают стимуляцию кроветворения, структурные изменения поверхности эритроцитов, при этом у эритроцитов уменьшается плотность мембран, повышается деформируемость клеток, снижается способность к агрегации, следствием чего является уменьшение вязкости крови, улучшение ее реологических свойств и микроциркуляции, нормализация транспорта ионов и газов через мембрану. Тромбоциты при этом подвергаются обратной агрегации и секретируют широкий спектр биологически активных веществ.

УФОК приводит к активации нейрогуморальных систем организма и обмена веществ, устранению гипоксемии, изменению клеточного и гуморального иммунитета, а также обладает бактерицидным эффектом. Структурно-функциональные изменения белков плазмы приводит к усилению связывающей способности альбумина, возрастанию активности антител и белков системы комплемента.

Ему присуще также общеукрепляющее, десенсибилизирующее и противовоспалительное действие. В свете изложенного становятся понятными широкие показания к лечебному использованию метода.

В механизме действия УФОК нельзя не учитывать и значение умеренного кровопускания с последующей реинфузией крови, которое является мощным стимулятором эритробластической и миелоидной функции костного мозга, повышает активность гипофизарно-надпочечниковой системы, сопротивляемость организма остро развившейся гипоксии.

Показания к применению метода УФОК:

1. 
   Заболевание органов пищеварения:
   · Хронический гастрит.
   · Язвенная болезнь желудка, 12-ти перстной кишки.
   · Хронический панкреатит
   · Неспецифический язвенный колит.
   · Эпидемический гепатит.
   
2. 
   Гнойно-воспалительные хирургические заболевания
   
3. 
   Заболевания органов дыхания:
   · Пневмония.
   · Бронхит.
   · Бронхиальная астма.
   
4. 
   Заболевания сердечно-сосудистой системы:
   · Ишемическая болезнь сердца.
   · Миокардит.
   · Гипертоническая болезнь.
   · Облитерирующий атеросклероз магистральных артерий конечностей.
   
5. 
   Акушерско-гинекологические заболевания:
   · Сальпингоофорит.
   · Эндомиометрит.
   · Урогенитальные хламидиозы, микоплазмозы и их осложнения.
   · Вялотекущий гонорейный уретрит.
   
6. 
   Болезни почек:
   · Пиелонефрит.
   · Нефрит.
   
7. 
   Болезни кожи:
   · Нейродермит.
   · Псориаз.
   · Фурункулез.
   · Трофические язвы.
   · Рожистое воспаление.
   

Противопоказания к применению УФОК

Противопоказаниями для назначения УФОК являются: фотодерматит, все формы порфирий, острые нарушения мозгового кровообращения (в течение первых 3-х месяцев), острый инфаркт миокарда (первые три недели), злокачественные новообразования, кровотечения, терминальные стадии лейкоза, беременность, сочетание с приемом некоторых лекарственных препаратов (тетрациклины, фенотиазиды, сульфаниламиды), склонность к гипогликемии.

Аппаратура и методика проведения УФОК

По принципу воздействия на кровь существующие способы экстракорпорального облучения крови ультрафиолетовыми лучами могут быть разделены на открытые и закрытые, фракционные и проточные. Наиболее совершенным и распространенным способом УФОК сегодня является проточный.

Устройства, применяющиеся в настоящее время для ультрафиолетового облучения крови, как правило, состоят из: 1) источника оптического излучения с блоком питания; 2) кварцевой кюветы(трубки), к которой присоединяется система для забора и возврата венозной крови; 3) насоса для перфузии крови; 4) емкости с гемоконсервантом; пластикового мешка или стеклянного флакона, в которые забирают кровь. Стандартная методика УФОК состоит в следующем: систему для переливания крови разрезают перед капельницей. Короткий отрезок системы с иглой соединяют с флаконом, содержащим гемоконсервант, и с оливой кюветы. Длинный отрезок системы присоединяют к другому концу кюветы и заправляют в роликовый насос. Кювету помещают в окне аппарата. Собранную систему заполняют гемоконсервантом из флакона. После пункции локтевой вены больного насос включают в режим работы "от пациента" на скорости "быстро" или "медленно". Облучение крови происходит в момент ее прохождения по кювете. По мере накопления и стабилизации во флаконе с консервантом расчетной дозы крови (1-3 мл/кг массы тела больного) режим работы насоса переводится в положении "к пациенту" и кровь возвращается больному. Объем облучаемой крови составляет 1-3 мл/кг массы тела больного, доза облучения - от 600 до 800 Дж/м² . Сеансы УФОК проводятся каждый день или через сутки. Курс лечения составляет 4-6 сеансов, общее их количество зависит от конкретной ситуации, но не более семи. Наиболее часто в клинической практике используются аппараты типа "Изольда" МД-73М, “ЭУФОК” и "Надежда". Последний отличается тем, что наряду с многоразовыми кварцевыми кюветами в комплекте имеются одноразовые. Основными недостатками данных устройств являются: а) невозможность контроля поглощенной кровью дозы световой энергии и изменения спектрального диапазона оптического излучения, б) отсутствие одноразовых кювет для аппарата типа “Изольда”, в) применяемый для изготовления одноразовых кювет для аппарата “Надежда” поливинилхлорид сильно поглощает световую энергию.

Побочные реакции и осложнения.

При УФОК могут наблюдаться: пирогенные реакции, которые чаще всего обусловлены пренебрежением правилами асептики при монтаже систем; тромбоз в системе экстракорпорального кровообращения. Аллергические реакции по типу фотодерматита; тромбофлебиты в месте пункций; головные боли, обусловленные струйным введением фотомодифицированной крови или наличием у пациента скрытой гипертензии или гипотонии.

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ И ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

Лимфатическая система в условиях па­тологии является легко ранимым «барьером», состояние которого определяет постоянство гомеостаза не только тканей и систем, но и целого организма. Защитная функция лимфатической системы заключается не толь­ко в фиксации и уничтожении опухолевых клеток, в огра­ничении и локализации инфекционных и гнойно-воспали­тельных процессов, но и в регуляции иммунитета, по­стоянства водно-электролитного и других видов обмена между кровью и тканями, что обусловливает очевидную необходимость коррекции нарушенных функций лимфо­обращения.

Эндолимфатическую и лимфотропную терапию исто­рически раньше, чем другие методы, начали применять в онкологии для предотвращения диссеминации опухоле­вого роста, поэтому наиболее демонстративны возможно­сти такого лечения именно в этой области медицины. В широкой клинической практике, например для лечения страдаю­щих гнойно-септическими заболеваниями, этот метод стал применяться в последние 5—7 лет. Широкое применение эндолимфатической терапии стало возможным после экс­периментальных и клинических исследований, проведен­ных под руководством Р. Т. Панченкова, Ю. Е. Выренкова и других исследователей. В этих исследованиях была отражена многосторонняя роль участия лимфатической системы в течении инфекционных процессов и изучении кинетики антибиотиков в лимфе при лечении гнойно-вос­палительных заболеваний разного генеза.

Клинико-экспериментальный опыт при­менения эндолимфатической терапии в хирургии и онко­логии и установленные механизмы транспорта лекарст­венных препаратов по лимфатической системе явились предпосылкой для разработки методов насыщения лимфатической системы без предварительного хирургическо­го обнажения лимфатических сосудов, т. е. лимфотропного лечения, которые получили широкое распространение в практике. Лимфотропное лечение дает хорошие резуль­таты в хирургии, токсикологии, реаниматологии и интен­сивной терапии, онкологии, иммунологии и других от­раслях медицины.