Учебное пособие для студентов 2-3 курсов и молодых врачей Нальчик -2004

Необходимые исследования перед ЭДО-терапией:

1. Клинический анализ крови.

2. Сахар крови.

3. Анализ мочи (гематурия).

4. Время свёртывания и кровотечения.

5. Анализ кала на скрытую кровь.

Способы применения гипохлорита натрия:

1.Дезинфекция и обработка инструментария. Дезинфекция помещений и оборудования.

2. Наружный.

3. Внутриполостной.

4. Энтеральный.

5. Ингаляционный.

6. Внутривенный.

7.Опосредованное применение (добавка к диализату в аппаратах "Искусственная почка").

При применении растворов гипохлорита натрия необходимо учитывать, что их воздействие зависит от концентрации и способа введения, времени экспозиции и стадии патологического процесса.

Противопоказаний для местного применения раствора гипохлорита натрия в концентрациях 0,06%, 0,09% и 0,12% нет. Относительным противопоказанием для наружного применения раствора гипохлорита натрия остается индивидуальная непереносимость хлорсодержащих препаратов.

На основании опыта клинического использования можно сделать заключение о безопасности и эффективности местного применения:

раствора гипохлорита натрия 0,06% в качестве антисептического средства:

а) для профилактики гнойно – септических осложнений в послеоперационном периоде у больных, иммунологический статус которых весьма низок. С этой целью 0,06% раствор гипохлорита натрия применяется интраоперационно, для первичной хирургической обработки раны, путем заполнения ее до краев:

- промывания раны через дренажи, вплоть до их удаления;

- при необходимости – лаваж трахеи;

- обработка катеторов, эндотрахеальной трубки и т.д.

б) для лечения гнойных ран при ограниченном гнойном очаге, без выраженных клинических симптомов интоксикации, при постоянном орошении гнойной раны.

раствора гипохлорита натрия 0,09% в качестве антисептического средства:

а) при рыхлом тампонировании гнойной раны;

б) при гнойном процессе с явлениями общей интоксикации- тампонирование и постоянное орошение раны;

в) при угрозе генерализации процесса, требующей профилактической внутривенной инфузии 0,06% раствора в дозе 1/20 ОЦК.

раствора гипохлорита натрия 0,12% при:

а) обширном гнойном очаге с выраженными явлениями общей интоксикации (постоянное промывание через дренажи);

б) клостродиальной инфекции с характерными быстронарастающими признаками интоксикации, местно, постоянная санация гнойного очага, в сочетании с внутривенным введением 0,06% раствора в дозе 1/10 от ОЦК.

Внутриполостное применение гипохлорита натрия:

При обработке брюшной полости при перитонитах, операционного поля с использовании растворов с концентрацией гипохлорита натрия более 600 мг/л возможно капиллярное кровотечение. При убедительном отграничении абсцесса можно использовать растворы с концентрацией до 600-900 мг/л. Острый и хронический цистит, уретрит- промывание активным раствором в концентрации 300-600-900 мг/л 1 раз в день в течение 5-7 суток.

Энтеральное применение гипохлорита натрия:

Гастрит (кроме геморрагического), гастродуоденит, холецистопанкреатит, -ззофагит. анастомозит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки без признаков кровотечения - применяется раствор гипохлорита натрия в концентрации 200 мг/л, в объёме 150-200 мл на приём, перорально, 1-2 раза в день за полчаса до еды.

При пищевых токсикоинфекциях - промывание желудка раствором гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л с последующим приёмом 3-4 столовых ложек углеродистого энтеросорбента.

Острый панкреатит - гипохлорит натрия применяется как перорально, так и внутривенно, учитывая его свойство снижать активность трипсина, фосфолипазы и др.

Противопоказаниями для перорального применения гипохлорита натрия являются:

• геморрагический гастрит

• кровоточащие язвы желудка и кишечника

• варикозное расширение вен пищевода.

Внутривенное применение гипохлорита натрия.

Показания к внутривенному применению раствора гипохлорита натрия.

1. Эндогенная интоксикация:

• 
  сепсис и различные септические состояния;
  
• 
  почечная и печёночная недостаточность;
  
• 
  гипербилирубинемия;
  
• 
  диабетический кетоацидоз;
  
• 
  ожоговая болезнь;
  
• 
  деструктивные формы панкреатита;
  
• 
  тяжёлые формы перитонита;
  
• 
  осложнённые пневмонии;
  
• 
  синдром длительного сдавления и т.д.
  

2. Экзогенная интоксикация:

• 
  отравления барбитуратами, угарным газом, анилином, сердечными гликозидами, аммиаком, кетонами, ацетоацетатом, метанолом, бледной поганкой и т.д.
  

3. Повышенная резистентность микрофлоры к антибиотикам.

4. Гиперкоагуляционный синдром.
Абсолютные противопоказания к внутривенной ЭДО:

1. 
   Отсутствие должного лабораторного контроля;
   
2. 
   Гипогликемическая кома;
   
3. 
   Ненадежный хирургический гемостаз;
   
4. 
   Паренхиматозное кровотечение;
   
5. 
   Менструальный и предменструальный периоды;
   
6. 
   Капилляротоксикоз, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия;
   
7. 
   Респираторный дистресс- синдром.
   

Относительные противопоказания к внутривенной ЭДО:

1. Гипогликемия;

2. Гипопротеинемия;

3. Анемия;

4. Острое алкогольное отравление.
Таким образом: концентрация и количество используемого раствора гипохлорита натрия в течении суток подбирается врачом индивидуально для каждого больного, при этом руководствуются суточной потребностью организма в электролитах и воде, создавая, по возможности, максимальный заряженный электролитный поток. При «задержке» натрия в организме следует отдавать предпочтение использованию более высоких концентрации раствора гипохлорита натрия – 0,09% и 0,12%.


ПРИМЕНЕНИЕ ЭКЗОГЕННОГО ОКСИДА АЗОТА В МЕДИЦИНЕ.
Новый способ лечения ран и воспалительных процессов экзогенным оксидом азота, который генерируется из атмосферного воздуха воздушно- плазменным аппаратом- NO- терапия – основан на роли эндогенного NO как универсального регулятора разнообразных биологических процессов и его значение в пато- и саногенезе различных патологических состояний: инфекции, воспаления, опухолевого роста, иммунных нарушений, адаптации, стресса, диабета, ряда заболеваний нервной системы, легких, сосудов, почек, желудочно- кишечного тракта и др.

Значение NO при воспалении хорошо известно и связано с антимикробным эффектом, стимуляцией макрофагов, индукцией цитокинов, Т- лимфоцитов и ряда иммуноглобулинов, взаимодействием с кислородными радикалами, воздействием на микроциркуляцию, цитотоксическим или цитопротективным действием в разных условиях и т.д.

Механизмы воздействия экзогенного NO на раневой процесс, воспаление и, возможно, фиброз ткани остаются изученными не до конца. Анализ данных о роли эндогенного NO в этих процессах позволяет предположить следующие основные механизмы или пути влияния NO-терапии на патологические процессы:

1. 
   прямое или опосредованное (через образование пероксинитрита) бактерицидное действие;
   
2. 
   индукция фагоцитоза бактерий и некротического детрита нейтрофилами и макрофагами;
   
3. 
   ингибиция свободных кислородных радикалов, оказывающих патогенное воздействие, а также возможная активация антиоксидантной защиты;
   
4. 
   нормализация микроциркуляции за счет регуляции тонуса сосудов, антиагрегантных и антикоагулянтных свойств NO, что улучшает сосудистую трофику и тканевой обмен;
   
5. 
   регуляция иммунных нарушений, характерных для раневой патологии;
   
6. 
   прямая индукция пролиферации фибробластов и синтеза ими белка;
   
7. 
   усиление или регуляция синтеза коллагена;
   
8. 
   регуляция апоптоза при ремоделировании грануляционно - фиброзной ткани;
   
9. 
   воздействие на пролиферацию кератиноцитов и, следовательно, эпителизацию раневого дефекта.
   

Для решения многих проблем в медицине используются различные методы, технологии и средства воздействия на биологические объекты и структуры – механические, химические, биологические и физические.

К настоящему времени из физических методов воздействия наибольшее развитие и применение в медицине получили методы, технологии и средства ультразвукового, криогенного, высокочастотного токового, лазерного и плазменного воздействий. Если высокочастотные методы используются в медицине уже более 100 лет, лазерные – 40 лет, то плазменные – всего лишь 15- 20 лет.

В основу действия медицинского воздушно- плазменного аппарата «Плазон» положено воздействие на ткани человеческого организма горячей воздушной плазмы для получения хирургического эффекта и потока газа, образованного путем охлаждения воздушной плазмы и содержащего молекулы оксида азота, для получения терапевтического эффекта. Аппарат предназначен для коагуляции и стерилизации раневых поверхностей, деструкции и испарения нежизнеспособных тканей и патологических образований, рассечения биологических тканей плазменным потоком с температурой ~ 3000 градусов, а также для стимуляции репаративных процессов при лечении различных патологических состояний NO- содержащим газовым потоком при температуре до 40 градусов.

Для раннего хирургического закрытия раневой поверхности используется методика обработки ран NO- содержащим газовым потоком (с концентрацией оксида азота в зоне контакта с раной 1000 мг/м³). Обработка проводится ежедневно в течение 3-4 дней (в I фазе раневого процесса), а затем через день при переходе раневого процесса во II фазу. В среднем время воздействия NO- содержащего потока на рану составляет 30- 60 секунд на 20см² поверхности с учетом распространения газа по поверхности раны в стороны от центра потока. Экспозиция газа в ране находится в зависимости и от стадии раневого процесса. В соответствии с литературными данными о дефиците эндогенного NO в тканях гнойной раны при преобладающих явлениях альтерации и экссудации используются максимальные дозы оксида азота, а при явлениях пролиферации - умеренные и минимальные. Т.е. повышение концентрации оксида азота в тканях раны приводит к стимуляции репаративного процесса.

Анализ результатов лечения гнойных ран показывает, что лечение больных NO- содержащим газовыми потоками приводит к быстрому уменьшению местных воспалительных реакций. В частности, местный отек заметно уменьшается уже на 2-3 сутки (в группе сравнения на 4-5-е сутки), общая температурная реакция сохраняется не более 1-2 суток (в группе сравнения 2-3 суток), гиперемия окружающих тканей определялась в течение 1-2 суток. Заметно сокращается время очищения ран от гнойно- некротических масс и время появления грануляций. В среднем очищение ран наступает на 3,8±0,7 сутки, а появление грануляций – на 3,4±0,6. При традиционном лечении эти данные составляют 6,5±0,7 суток и 6,8±0,7 суток соответственно.

Таким образом применение оксида азота для лечения гнойных ран ускоряет переход от воспалительной к пролиферативной фазе раневого заживления. NO- терапия является новым патогенетически обоснованным и эффективным направлением в медицине.

Рекомендуемая литература:

1.А.П.Сперанский, В.И.Рокитянский Ультразвук и его лечебное применение. М.1970 г.

2.Раны и раневая инфекция. п\р. М,И.Кузина и Б.М.Костюченко. М. 1990г.

3.NО – терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине \материалы конференции. М. 2001г. П\ред. С.В.Грачева

4.К.Н.Конторщикова, Н.И.Масленников «Озонотерапия». Н.Новгород. 1995 г.

5.К.Н.Конторщикова, Н.И.масленников. «Озонотерапия» в лечении внутренних болезней. Н.Новгород. 1999 г.

6.Т.Л.Зальцман и соавт. Основы гипербарической физиологии. Л.1979 г.

7.Руководство по гипербарической оксигенации. П\ред. С.Н.Ефуни. М.1986г.

8.Гравитационная хирургия крови. П\ред. О.К.Гаврилова. М.1984 г.

9.Гемосорбция в комплексном лечении острых экзотоксикозов. П\ред. Л.В.Усенко. Киев. Здоров,я. 1986 г.

10.А.И.Новоротин. Введение в лазерную хирургию. Санкт-Петербург. 2001 г.